Inscripción abierta para cobertura médica

Traducido del Open Enrollment for Health Insurance Coverage

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (“Obamacare”) se aprobó en 2010. Una de las disposiciones clave de esta ley es que se requiere que cada individuo en el país tenga cobertura de seguro de salud. No inscribirse en un seguro de salud significará que debe pagar una multa fiscal cada año. Si decide que necesita inscribirse en un plan de seguro de salud privado, puede hacerlo a través de los nuevos intercambios de seguros, llamados mercados. Estos intercambios de seguros se han establecido en cada estado. Los mercados de seguros le permitirán comparar los costos y la cobertura de varios planes de seguro y lo ayudarán a determinar si califica para descuentos o créditos impositivos para ayudar a cubrir los costos de su seguro de salud. Esta hoja informativa lo ayudará a navegar por el sistema y elegir un plan de seguro médico adecuado para usted y su familia.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluye disposiciones relacionadas con Beneficios de Salud Esenciales (EHB). Un Beneficio de Salud Esencial es un beneficio que las pólizas de seguro deben cubrir para certificarse y ofrecerse en el mercado. Si un beneficio se considera un EHB, no puede estar sujeto a límites. Los estados que expanden sus programas Medicaid deben ofrecer estos beneficios a las personas que resultan elegibles para Medicaid por primera vez. La propia ley establece 10 categorías de EHB que, en teoría, deben incluirse en la cobertura de todos los planes de seguro que tengan previsto recibir dinero del gobierno federal. Estas 10 categorías son:

• Servicios a pacientes ambulatorios
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Maternidad y atención neonatal
• Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, incluidos tratamientos de salud del comportamiento
• Medicamentos con receta
• Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación
• Servicios de laboratorio
• Servicios de prevención y bienestar, y control de enfermedades crónicas
• Servicios pediátricos, incluida atención odontológica y oftalmológica.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha decidido permitir que los estados definan sus propios EHB. Esto presenta tres problemas principales:

1. No hay uniformidad en los EHB de un estado a otro.
2. El plan de referencia del estado puede “cortar una curva” al ofrecer algún beneficio en todas las categorías, por más que dicho beneficio sea deficiente.
3. Si usted se muda de estado, es posible que los beneficios que recibía en su estado original no estén disponibles en el estado nuevo.

La Coalición de Amputados trabajó con estados, integrantes de alianzas y miembros de la coalición para destacar la importancia de la inclusión de beneficios de prótesis y ortesis a medida en sus EHB. Por desgracia, muchos estados no incluyeron dispositivos protésicos en forma explícita en sus EHB. Aun así, prácticamente todos los estados parecen tener al menos cierto nivel de cobertura de asistencia protésica. Es muy importante que, al estudiar las opciones de seguro disponibles en el mercado de su estado, se asegure de que el nivel de cobertura incluya no solo la atención protésica sino también cualquier otra necesidad de atención médica que pueda tener. La siguiente tabla ofrece un desglose de la cobertura que ofrece cada estado.

Tabla 1.1: Cobertura de prótesis por estado y territorio estadounidenses
Estado	¿Los dispositivos protésicos se consideran un Beneficio de Salud Esencial?	¿La cobertura incluye dispositivos protésicos?
Alabama	Equipos médicos duraderos: Sí No se hace referencia específica a prótesis	Sí, con exclusiones
Alaska	Equipos médicos duraderos: Sí No se hace referencia específica a prótesis	No
Arizona	Sí	Sí, con exclusiones
Arkansas	Sí	Sí, con exclusiones
California	Sí	Sí
Colorado	Sí	Sí
Connecticut	Sí	Sí, con exclusiones
Delaware	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Florida	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Georgia	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí
Hawai	Sí	Sí, con exclusiones
Idaho	Sí	Sí
Illinois	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Indiana	Sí	Sí, con exclusiones
Iowa	Sí	Sí, con exclusiones
Kansas	Sí	Sí
Kentucky	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Luisiana	Sí	Sí, con exclusiones
Maine	Sí	Sí, con exclusiones
Maryland	Sí	Sí
Massachusetts	Sí	Sí
Michigan	Sí	Sí
Minnesota	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Misisipi	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Misuri	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Montana	Sí	Sí
Nebraska	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Nevada	Sí	Sí, con un límite vitalicio de $10,000 por miembro
Nuevo Hampshire	Sí	Sí, con exclusiones
Nueva Jersey	Sí	Sí, con exclusiones
Nuevo México	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí
Nueva York	Sí	Sí
Carolina del Norte	Sí	Sí
Dakota del Norte	Sí	Sí
Ohio	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí
Oklahoma	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí
Oregón	Sí	Sí, con exclusiones
Pensilvania	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones y un límite anual de $2,500
Rhode Island	Sí	Sí, con exclusiones
Carolina del Sur	Sí	Sí, con exclusiones
Dakota del Sur	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Tennessee	Sí	Sí, con exclusiones
Texas	Sí	Sí
Utah	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	No
Vermont	Sí	Sí, con exclusiones
Virginia	Sí	Sí, con exclusiones
Washington	Sí	Sí
Virginia Occidental	Equipos médicos duraderos: Sí No hay cobertura específica de prótesis	Sí, con exclusiones
Wisconsin	Sí	Sí, con exclusiones
Wyoming	Sí	Sí, con exclusiones
Washington, D.C.	Sí	Sí
Samoa Americana	No tiene una lista de EHB	Sí
Guam	No tiene una lista de EHB	Sí
Islas Marianas	No tiene una lista de EHB	Sí, con exclusiones
Puerto Rico	No tiene una lista de EHB	No
Islas Vírgenes	No tiene una lista de EHB	Sí
Fuente: La Coalición de Amputados

Para obtener más información sobre la cobertura de dispositivos protésicos y equipos médicos duraderos en su estado, ingrese en cms.gov/CCIIO/Resources/Data-Resources/ehb.html.

Si su estado ha determinado que los dispositivos protésicos constituyen un Beneficio de Salud Esencial pero los planes del mercado siguen imponiendo limitaciones o restricciones en la atención, la Coalición de Amputados necesita su ayuda para plantear este problema ante sus legisladores estatales, el gobernador y el comisionado de seguros estatal para garantizar que no se impongan limitaciones sobre los Beneficios de Salud Esenciales, incluida la atención protésica, tal como lo establece la ley. Si el mercado de su estado no cubre dispositivos protésicos en los planes del mercado, no ofrece una cobertura suficiente, o incluye limitaciones o restricciones en la cobertura de prótesis, usted puede trabajar con la Coalición de Amputados para concientizar a los funcionarios del estado, y ayudarnos a que se apruebe la Ley de equidad de seguro para amputados (Insurance Fairness for Amputees) en su estado y a nivel federal.

Usted dispone de una serie de opciones para inscribirse en una cobertura de seguro médico. Si todavía no tiene un seguro, puede hacer lo siguiente:

• Inscribirse en un plan de cobertura que le ofrezca su empleador
• Inscribirse en Medicare/Medicaid en su estado
• Contratar de manera independiente un plan de seguro de salud privado que se ajuste a sus necesidades
• Usar el mercado de su estado para inscribirse en un plan de seguro de salud privado.

Si vive en alguno de los siguientes estados, su mercado de seguros de salud es parcial o totalmente estatal, y no totalmente federal. Esto significa que necesitará explorar sus opciones de cobertura personales dentro del mercado exclusivo de su estado.

Arkansas California Colorado

Connecticut Delaware Distrito de Columbia

Hawaii Idaho Illinois

Iowa Kentucky Maryland

Massachusetts Michigan Minnesota

Nuevo Hampshire Nueva York Rhode Island

Vermont Washington Virginia Occidental

Si vive en un estado diferente de los que se mencionan aquí, visite el sitio web healthcare.gov y haga clic en “Get Coverage” (obtener cobertura) para acceder a las opciones de cobertura disponibles en su estado y encontrar más información sobre los mercados.

Si tiene preguntas sobre los mercados de seguros de salud y desea hablar con alguien que le explique sus opciones y le ayude a explorar el mercado, puede comunicarse en forma gratuita con el centro de ayuda sobre mercados de seguros de salud llamando al:

800/318-2596

TTY: 855/889-4325

La Inscripción abierta es un período durante el cual las personas y sus familias pueden inscribirse en una cobertura de seguro médico.

• Inscripción abierta de Medicare: Del 15 de octubre de 2015 al 7 de diciembre de 2015

• Inscripción abierta del mercado de seguros: Del 1.° de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016

Durante la Inscripción abierta, si usted se inscribe:

·        entre el 1.° y 15.° día del mes…	su cobertura comienza el primer día del mes siguiente.
·        entre el 16.° y el último día del mes…	su cobertura comienza el primer día del mes posterior al siguiente. Por ejemplo, si se inscribe el 16 de enero, su cobertura comienza el 1.° de marzo.

Si se pierde el período de inscripción abierta, quizás pueda aprovechar otras oportunidades de inscripción en un seguro de salud:

• Fuera de la Inscripción abierta, puede contratar un plan de seguro médico únicamente si reúne los requisitos para acceder a un Período de inscripción especial por cambios en su hogar, sus ingresos y otros factores. Esto también se aplica a planes disponibles fuera del mercado. Los cambios significativos en la situación familiar que le permiten inscribirse durante un Período de inscripción especial incluyen matrimonio o divorcio, nacimiento, cambio de lugar de residencia, adquisición de ciudadanía, excarcelación, pérdida de otra cobertura médica por diversas circunstancias, etc.
• Puede solicitar Medicaid y el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (State Children’s Health Insurance Program, o CHIP) en cualquier momento del año. Si reúne los requisitos, puede inscribirse de inmediato.
• Los miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal y accionistas de corporaciones en virtud de la Ley de Arbitraje de las Reclamaciones de los Indígenas de Alaska (Alaska Native Claims Settlement Act, o ANCSA) pueden inscribirse en cobertura del mercado en cualquier momento del año. No hay limitaciones en el período de inscripción para estos grupos, y se les permite cambiar de plan una vez por mes, si lo desean.

Las penalizaciones impositivas por no inscribirse en un seguro de salud aumentan año a año. Para evitar estas multas, asegúrese de inscribirse en un plan de seguro médico durante el período de inscripción abierta.

2015	$325 por adulto, $162.50 por hijo (hasta $975 por familia) o el 2% de los ingresos anuales, lo que sea mayor.
2016	$695 por adulto, $347.50 por hijo (hasta $2,085 por familia) o el 2,5% de los ingresos anuales, lo que sea mayor.
Años futuros	La tarifa se ajusta según la inflación

Las dos cosas más importantes que se deben comparar en los planes de seguro médico son los costos y la cobertura.

Costos: Una vez inscrito en un plan de seguro médico, usted es responsable de diversos costos.

Primas	Las primas son el monto que usted paga por su plan de seguro. Por lo general, usted paga su prima mensual, trimestral o anual. Las primas deben pagarse en término para garantizar la continuación de la cobertura.
Deducible	Un deducible es el monto que usted paga por servicios de atención médica antes de que su plan de seguro médico comience a pagar. Por ejemplo, si su plan de seguro tiene un deducible de $2,500, la compañía de seguros no pagará nada hasta que usted alcance el deducible de $2,500 de servicios de atención médica sujetos al deducible.
Coseguro	El coseguro es un porcentaje del costo total de un servicio de atención médica que usted paga. Por ejemplo, si el monto permitido por el plan o el seguro de salud para una consulta médica es $100 y usted alcanzó su deducible, su pago de un coseguro del 20% sería $20. El seguro de salud o el plan pagan el resto del monto permitido.
Copago	Un copago es un monto fijo que usted paga por un servicio de atención médica. Esto suele aplicarse a consultas médicas y medicamentos con receta. Por ejemplo, una consulta médica podría tener un copago de $30 pagadero al momento del servicio. El copago para una visita a la sala de emergencias suele costar más, quizás $150.
Máximos de desembolso personal	Los máximos de desembolso personal son lo máximo que usted pagará por todos los servicios en el año de su póliza antes de que su seguro cubra el 100% de los costos restantes. Esto puede ayudarle a protegerse de costos de atención médica muy elevados. El límite máximo de costos de desembolso personal para cualquier plan individual del mercado en 2015 no puede superar los $6,600 para un plan individual y los $13,200 para un plan familiar.

Cobertura: La cobertura varía según cada plan específico. Asegúrese de comparar los diferentes tipos de cobertura de servicios de atención médica que ofrece cada plan para poder elegir el más adecuado para usted y su familia, de acuerdo con sus necesidades particulares. A continuación, se incluye una serie de cosas que debería tener en cuenta al comparar las coberturas de atención médica.

Límites anuales y exclusiones

Las compañías de seguro aún pueden restringir o limitar ciertos servicios que no se consideran específicamente Beneficios de Salud Esenciales. Solo 20 estados no admiten límites anuales y exclusiones para dispositivos protésicos. En ciertos casos, también podría encontrar planes de seguro que restrinjan los tipos de dispositivos cubiertos. Las exclusiones comunes a las que debe estar atento son las referentes a dispositivos “biónicos, biomecánicos, robóticos y con microprocesadores”.

Profesionales de la salud preferidos

Es importante que averigüe si su médico, protésico y/o fisioterapeuta preferidos aceptarán el plan de seguro que está evaluando para que no termine pagando cargos “fuera de la red” o deba cambiar de proveedor de atención médica.

Cuestiones adicionales: ¿Su empleador ofrece un plan acorde a sus necesidades? ¿Usted reúne los requisitos para acceder a un subsidio para la adquisición de un plan de seguro en el mercado de seguros de salud? ¿Usted reúne los requisitos para acceder a un programa de atención médica del gobierno? ¿Dispondrá de mejores opciones si contrata su propio seguro y lo adapta a sus necesidades? Todas estas cuestiones son importantes, pero solo usted puede tomar la decisión más adecuada a su situación. ¡Recuerde explorar todas las opciones!

Si no llegó al plazo de la Inscripción abierta, visite healthcare.gov/coverage-outside-open-enrollment/special-enrollment-period para obtener más información sobre los Períodos de inscripción especiales y determinar si reúne los requisitos.

Para obtener más información sobre los programas Medicaid y CHIP, visite healthcare.gov/coverage-outside-open-enrollment/medicaid-chip.

Para explorar sus opciones de Medicare, visite medicare.gov/find-a-plan o llame al 800/MEDICARE.

Para obtener información sobre subsidios que pueden ayudarle a ahorrar en costos de Medicare, visite nasuad.org/initiatives/state-health-insurance-programs/medicare-improvements-patients-and-providers-act.

Para obtener más información sobre cobertura de seguro médico para indios estadounidenses y nativos de Alaska, visite healthcare.gov/american-indians-alaska-natives.

Para obtener más información sobre cómo explorar el sistema de seguros de salud desde su posición de amputado, también puede solicitar la guía de recursos de la Coalición de Amputados, Cobertura y reembolso del seguro: Cómo ser tu propio defensor.

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La intención de la Coalición de Amputados no es proporcionar asesoramiento médico o legal específico sino ofrecer información a los consumidores para que comprendan mejor su salud y sus problemas médicos. La Coalición de Amputados no promociona ningún tratamiento, tecnología, empresa, servicio o dispositivo en particular. Se recomienda a los consumidores que pidan consejo médico específico a los profesionales de la salud antes de adquirir productos relacionados con su atención médica.

Centro Nacional de Recursos sobre Pérdida de Extremidades, un programa de la Coalición de Amputados con sede en 900 East Hill Ave., Suite 390, Knoxville, TN 37915 | 888/267-5669

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