Volumen 17 · Número 1· Enero/Febrero 2007
Traducido del inMotion – Notes from the Medical Director: Partial-Hand Amputations
por Douglas G. Smith, médico
Recurrimos a nuestras manos de forma rutinaria para desempeñar una gran cantidad de tareas. Como comentamos en el artículo introductorio de la serie de amputaciones de extremidad superior, recuperación y rehabilitación, pedimos a nuestras manos que lo hagan todo, desde lo delicado y complejo hasta lo agotador y enérgico.
Nuestras manos evidencian los conceptos arquitectónicos de forma y función. En el tratamiento quirúrgico de las lesiones de la mano, solemos equilibrar la función y la estética (apariencia). Cuando la mano se daña gravemente o queda afectada por una enfermedad y es necesario amputar, nuestro objetivo es recuperar toda la funcionalidad posible y pensar qué puede hacerse para minimizar la impresión de la pérdida.
Hasta que se experimenta una lesión grave en la mano o una amputación parcial de mano, rara vez pensamos en cuánto contribuyen a nuestra imagen corporal. En la mayoría de las culturas, lo primero que presentamos al mundo son nuestras manos y nuestra cara. Una lesión en la mano que requiera de una amputación implica más que una pérdida física; también es la profunda pérdida de una parte de nosotros. Es una pérdida de nuestra presentación a los demás.
No debería sorprendernos que las manos sean el principal lugar donde se producen lesiones de amputación, puesto que las usamos muy a menudo y de diferente forma. Es difícil determinar el número exacto anual de las amputaciones de toda o alguna parte de la mano, porque la mayoría de los investigadores solo registran las amputaciones importantes de extremidad superior (aquellas realizadas por encima de la muñeca). Sabemos por un estudio nacional de 12 años de duración, publicado en noviembre del año pasado en la revista Pediatrics, que casi el 92 % de las 102.257 amputaciones llevadas a cabo en niños y adolescentes estaban relacionadas con uno o varios dedos.
En los niños, las lesiones de dedos y manos suelen estar relacionadas con puertas. En los adultos, suelen ser el resultado de accidentes con herramientas eléctricas industriales o domésticas.
El increíble pulgar
Una de las cosas que aprendemos en la escuela primaria es lo importantes que son nuestros pulgares. El pulgar hace posible la mayor parte de la función de la mano. Perderlo puede ser devastador. El pulgar, afirman muchos, es una de las cosas claves que nos permite evolucionar y convertirnos en los seres creativos, diseñadores y constructivos que somos. Siendo de Seattle, me encanta la siguiente cita del fotógrafo y humorista Flash Rosenberg: “Creo que los humanos hacemos muchas cosas, no porque seamos listos, sino porque tenemos pulgares para ayudarnos a hacer café”.
Quirúrgicamente, podemos hacer cosas realmente asombrosas cuando el pulgar se daña gravemente. Es mucho más probable que intentemos salvarlos, como con huesos e injertos de piel y colgajos, con la esperanza de salvar al menos parte del pulgar y de su función. A veces, si no es posible salvar el pulgar, los cirujanos reubicarán el dedo índice de la persona en la zona del pulgar de forma que, con suerte, restablezca algo de su función. Por otro lado, incluso el segundo dedo del pie puede ser transferido a la posición del pulgar.
Algunas personas podrían preguntarse: “¿Por qué no se realiza un transplante de pulgar de un donante, en lugar de extirpar un dedo del pie? Después de todo, se realizan transplantes de riñón, corazón y pulmón constantemente”. Aunque hoy en día, en la era de los transplantes, pueda parecer innecesario extirpar un dedo al mismo individuo para reemplazar su pulgar, eso permite a la persona evitar los problemas relacionados con la medicación y el rechazo del tejido. Creo que en los debates relacionados con transplantes de órganos y tejidos, se infravalora enormemente el impacto crónico de los medicamentos administrados para evitar el rechazo.
Los dedos
Los dedos, del segundo al quinto, están en nuestras manos únicamente para colaborar con el primero: el pulgar. Estas fuertes y esbeltas prolongaciones se denominan: dedo índice (el más cercano al pulgar), dedo corazón, dedo anular y dedo meñique. Los dedos pueden entrar en contacto con el pulgar de varias formas con objeto de adaptarse a la tarea, ya se trate de un pellizco “punta con punta”, “lado con lado” o “llave” (cuando el pulgar y el índice sostienen una llave). Los dedos colaboran con el pulgar y con la palma de la mano para proporcionar a las manos la máxima destreza y fuerza, creando tantos patrones de agarre que sería difícil contarlos.
Cuando hablo con los estudiantes que se están preparando para ser profesionales médicos, me interesa saber cómo responderán a la pregunta: “Si tuvieras que perder un dedo, ¿a cuál renunciarías?” Casi todos responden que renunciarían al cuarto o quinto dedo. (Nadie dice nunca “el pulgar”). Pero, curiosamente, el dedo cuya función es más fácilmente reemplazable es el índice. El dedo corazón puede hacer todo lo que hace el índice, y hacerlo muy bien. Asimismo, el espacio que queda tras la pérdida del índice es menos evidente que cuando se pierden cualquiera de los otros dedos, puesto que ya existe un hueco entre el índice y el pulgar. La pérdida del dedo corazón o del anular deja un hueco bastante evidente que hace difícil que se puedan sostener objetos o recoger cosas, como monedas.
La pérdida del cuarto o quinto dedo da lugar a una frustrante pérdida de fuerza de agarre y manual. Haga la prueba del tirador de la puerta: agarre el tirador y gírelo para abrir la puerta. ¿Ve cuánta fuerza y efecto palanca proporciona el lado cubital de la mano (la parte con los dedos cuarto y quinto) cuando gira el tirador? Sin el dedo anular, el meñique o ambos, pierden una increíble cantidad de fuerza para agarrar y rotar la mano.
Perder uno puede debilitar al resto
Muchas personas me han preguntado: “He perdido uno y tengo otro dañado, pero los dos que me quedan ya no funcionan muy bien. ¿Por qué los dedos ilesos pierden algo de movilidad y fuerza?” La pérdida o lesión de un dedo repercute en los demás de forma sutil. Los tendones que flexionan y extienden los dedos se mueven bastante, pero no funcionan de forma totalmente independiente. Si se han lesionado uno o dos dedos, la cicatriz que queda en esos tendones puede limitar a varios de los tendones ilesos. Esta “atadura” de los tendones del dedo lesionado puede dar la impresión (muy real) de que los dedos ilesos ya no cuentan con toda su movilidad y fuerza.
Quirúrgicamente, a veces la solución es extirpar los tendones de los dedos dañados. Al liberar la constricción del dedo dañado, los tendones ilesos adyacentes quedan libres para extenderse al máximo. Eliminar el “efecto ancla” de los dedos dañados da lugar a la recuperación de toda la movilidad y fuerza de los dedos ilesos.
Compruebe por sí mismo cómo la restricción del movimiento de los tendones de dos dedos afecta a la flexibilidad y destreza de los otros dos. Empuje sus dedos anular y meñique un poco hacia atrás, como si estuviera tratando de doblarlos hacia atrás para tocar la parte superior de la muñeca. (No demasiado fuerte ni lejos. ¡No queremos que se haga daño!) Ahora, con esos dos dedos hacia atrás, intente cerrar el puño con los otros dos dedos. Muy difícil, ¿verdad? Eso demuestra cómo las restricciones de los tendones de algunos dedos afectan bastante a los otros dedos.
Sensibilidad
Dos problemas que surgen a largo plazo con todas las amputaciones parciales de mano, tanto si es a nivel de la palma, del dedo o de la punta del dedo, es la hipersensibilidad y la intolerancia al frío. Los dedos tienen tantos nervios que la lesión puede provocar hipersensibilidad, lo que significa que la más leve presión causa un intenso dolor. Asimismo, algunas personas con amputación parcial de mano no pueden salir cuando hace frío sin que se les “hiele” la mano y se les quede rígida o completamente inmóvil. La intolerancia al frío es muy común tras la amputación de un dedo o una amputación parcial de mano, pero suele mejorar con el tiempo. Cuando ambos problemas persisten, el tratamiento consiste en una terapia de insensibilización y, a veces, medicación. Desgraciadamente, los medicamentos no son siempre tan eficaces como nos gustaría.
Algunos pacientes también me han contado sus experiencias con sabañones, una sensación de picazón y quemazón que surge como consecuencia de la exposición al frío húmedo. Esta condición crónica puede provocar malestar cuando bajan las temperaturas, limitando las actividades al aire libre de la persona. Algunas personas deben cambiar de profesión porque los sabañones les impiden trabajar fuera cuando hace frío. Otras se mudan a zonas más cálidas en busca de alivio.
Tomar decisiones quirúrgicas
Como cirujano, realizar amputaciones de mano implica un equilibro entre las necesidades funcionales y la apariencia. Cuando contemplo opciones de tratamiento para amputaciones de mano, quiero saber algo sobre mis pacientes. A qué se dedican profesionalmente. Cómo usan las manos. Por ejemplo: ¿Tocan algún instrumento musical? ¿Trabajan con herramientas? ¿Son, quizás, mecánicos de automóviles, o diseñadores de moda? ¿La lesión está en la mano dominante o en la no dominante? Todos usamos las manos en el trabajo; ¿cómo afectará la amputación y la revisión quirúrgica a nuestra profesión y a nuestra forma de trabajar?
Los cambios que conlleva consigo una amputación parcial de mano pueden dar lugar a un defecto bastante evidente, pero se puede intentar minimizar la impresión de la pérdida. Por ejemplo, tras la pérdida del quinto dedo, el cirujano puede decidir conservar una palma lo más amplia posible a fin de preservar la fuerza de la mano, proporcionando a la persona una superficie más extensa para agarrar y torcer cosas. Este sitio de amputación es muy obvio, con un abrupto escalón y cambio de contorno (Figura 1). Pero si el cirujano decide estrechar la palma quirúrgicamente, extirpando todo el dedo excepto la base del quinto metacarpiano, la pérdida no será tan obvia (Figura 2). Sin embargo, cuando estrechamos quirúrgicamente el sitio de amputación, aunque la mano parece más contorneada, no hay duda de que es más débil.
Figura 1 Figura 2
Por Lynne McFarland. Con la autorización de la organización Prosthetics Research Study
Conocer los factores que equilibran la función y la apariencia juega un papel en las difíciles decisiones que afectan a la reconstrucción de manos gravemente heridas, al reimplante de dedos y a la amputación parcial de mano. Por eso intentamos averiguar lo más posible sobre el trabajo, los hobbies y los problemas de aspecto e imagen corporal de la persona. Una persona que no necesita mucha fuerza manual puede ser un buen candidato para un procedimiento de estrechamiento. Por otro lado, alguien que utiliza herramientas y realiza trabajos manuales probablemente necesitará una mano funcionalmente más fuerte, aunque le quede un sitio de amputación de apariencia abrupta.
Creo que resulta interesante destacar que solemos ver casos de amputaciones parciales de mano que ni siquiera advertimos. La mayoría de los personajes de las caricaturas solo tienen tres dedos y un pulgar. Hace mucho tiempo que los animadores comprobaron que una mano de caricatura dibujada con cuatro dedos y un pulgar se ve demasiado grande. También se dieron cuenta de que, si las líneas del contorno son suaves, el ojo no suele percibir nada raro en una mano con tres dedos y un pulgar. Sencillamente, no contamos los dedos.
Incluso los caricaturistas actuales se divierten con ello. En un episodio de la popular serie de TV Los Simpson, pudimos ver a Bart y Lisa hablando sobre el futuro de la animación y sobre cómo los personajes de las caricaturas podrían tener algún día cinco dedos. ¡La idea les parecía sorprendente! Bart y Lisa y, de hecho, todos los personajes humanos de Los Simpson, tienen tres dedos y un pulgar en cada mano.
Objetivos, métodos y opiniones divergentes
Los dispositivos protésicos para personas con amputación parcial de mano son extraordinariamente diversos y personalizados. El siguiente artículo de esta serie se centrará en las prótesis parciales de mano y comenzará a introducir los increíblemente complejos problemas de las prótesis de extremidad superior.
El principal objetivo de la cirugía de amputación es preservar la mayor longitud posible, combinándola con la recuperación del máximo grado de función. También esperamos evitar el dolor de los neuromas y los problemas articulatorios. A fin de cuentas, lo que la persona más desea es volver al trabajo y a las actividades que conforman su vida. Además de recuperar la función, también nos preocupa mucho el aspecto del muñón, ya que es una parte importante de la imagen que tenemos de nosotros mismos. A pesar de que no hay dos cirujanos que hagan las cosas igual, me alegra decir que la gran mayoría de las personas que han sido sometidas a una amputación parcial de mano se han recuperado y rehabilitado con éxito y han vuelto a disfrutar de una vida plena.
Cuando los médicos enfocan las técnicas y métodos quirúrgicos de forma diferente, suele deberse a que existen varios métodos que funcionan razonablemente bien, pero no hay un modo de tratar la lesión que sea mucho mejor que otro. Esto da lugar a varias opciones de tratamiento y a sus respectivos defensores. Cuando es posible, trato de explicar al paciente y a sus familiares los diversos enfoques quirúrgicos que pueden considerarse y cuál (o cuáles) creo que sería el más adecuado.
Algunas personas se preguntan por qué los cirujanos no están siempre de acuerdo con las mismas técnicas y procedimientos. A veces creo que los cirujanos tienen algo en común con los políticos: pueden discutir y debatir eternamente sobre numerosos puntos de vista y filosofías diferentes. Como escritor y filósofo, B.J. Gupta, afirmó sabiamente: “Todos los dedos no son iguales. Si cortas los más largos para que todos sean iguales, es comunismo. Si estiras los más pequeños para que todos sean iguales, es socialismo. Si no haces nada para que todos sean iguales, es capitalismo”.