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Traducci ón al español: The BilCom Group
inMotion Volume 17 · Issue 5 · September/October 2007: Insurance Roundtable
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Health Insurance

Todas las personas que padecen dismetría tienen preguntas sobre el seguro médico, desde el paciente que aún no ha dejado el hospital hasta la persona que lleva amputada muchos años. El siguiente debate al estilo mesa redonda se centra en preguntas comunes, e incluye el consejo y las percepciones de la Amputee Coalition, de los representantes regionales de la Red Nacional de Compañeros de la Amputee Coalition y de profesionales de la salud.

¿Cuál es la diferencia entre los planes tradicionales y los planes de asistencia médica administrada?

Amputee Coalition: En un verdadero plan tradicional no existen redes de ninguna clase. Puede elegirse cualquier médico u hospital sin restricciones de ningún tipo. Puesto que estos planes no limitan el acceso a la atención médica, normalmente se traducen en primas y desembolsos mucho más altos.

Los planes de asistencia médica administrada (HMO, PPO y POS) representan la gran mayoría de la atención médica en los EE. UU. Los planes PPO son los que presentan menos restricciones (es posible salirse de la red) pero tienen los costos más altos (aunque son menores que los de los planes tradicionales); los planes HMO son los que tienen más restricciones (no es posible salirse de la red) pero los costos son significativamente menores que los de un plan PPO o tradicional. Los planes de atención médica administrada controlan los costos limitando la elección de médicos, protésicos y hospitales a aquellos con los que la compañía de seguros tiene un contrato. Los costos son generalmente más bajos porque la compañía de seguros negocia tarifas reducidas con estos proveedores.

Representante regional Sherri Samuels: Los planes tradicionales, también conocidos como planes de honorarios por servicio, le reintegrarán los gastos médicos por la totalidad o (normalmente) una parte de las consultas al proveedor de su elección. Estos son los típicos planes 80/20 ó 70/30 de los que solemos oír hablar. En muchos casos, los servicios disponibles y las sumas reintegradas pueden tener límites. Esta cobertura ofrece una mayor libertad de elección, pero viene acompañada de un mayor precio. Por eso creo que los planes de asistencia médica administrada son más populares.

Los planes HMO brindan tratamiento sobre una base prepagada. Además, usted se hace cargo de los pagos compartidos. Los HMO suelen ser los planes menos costosos, pero tienen un inconveniente: generalmente usted se encuentra limitado a la red de proveedores del plan HMO y su médico de cabecera debe remitirlo a los especialistas. Todos los proveedores ortoprotésicos son considerados especialistas.

Los planes PPO son los más flexibles. Usted desembolsa una prima mensual pero, en lugar de realizar un prepago, solamente paga cuando recibe atención médica. En este tipo de plan existen pagos compartidos y deducibles. El plan PPO contrata a una red de médicos y hospitales que trabajan por tarifas fijas y especiales. Si está dispuesto a pagar más, puede salirse de la red. Además, no necesita del médico de cabecera para ver a un especialista.

Los planes POS combinan características de los planes HMO y PPO. Deberá visitar primero al médico de cabecera, como en un plan HMO, para que lo remita a un especialista de la red. Normalmente, tendrá que realizar un pago compartido mínimo pero no el deducible. Sin embargo, puede salirse de la red abonando un deducible y un pago compartido mayor, igual que en el plan PPO.

Representante regional Charlie Steele: Las principales diferencias se ven en la elección de proveedores, en los desembolsos por los servicios cubiertos y en la forma de pago de las facturas. Normalmente, los planes tradicionales ofrecen más opciones de proveedores que los planes de asistencia médica administrada. Los planes tradicionales pagan su parte de los costos de un servicio solamente después de recibir la factura. Los planes de asistencia médica administrada tienen acuerdos con ciertos proveedores de servicios médicos para brindar una serie de servicios a los miembros del plan a un costo reducido. En general, hay menos papeleo y desembolsos con un plan de asistencia médica administrada, y una variedad más amplia de proveedores de servicios médicos con un plan tradicional.

Robert Brown, maestría en Ciencias, ortoprotésico titulado y miembro de la AAOP (Academia Estadounidense de Ortésicos y Protésicos): Un plan tradicional le reintegra sus gastos médicos independientemente de quien le preste el servicio, aunque a veces puede limitarse la cantidad del reintegro. La cobertura ofrecida por la mayoría de las compañías de seguros tradicionales se parece a la de un plan tradicional. Los distintos planes utilizan métodos diferentes para determinar cuánto recibirá usted por sus gastos médicos:

Existen tres tipos básicos de planes de asistencia médica administrada: organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, Health Maintenance Organizations), organizaciones de proveedores preferentes (PPO, Preferred Provider Organizations) y punto de servicio (POS, Point of Service). Existen importantes diferencias y similitudes entre estos tipos de planes. Todos los planes de asistencia médica administrada implican un acuerdo entre la compañía de seguros y una red de proveedores de servicios médicos. Todos ofrecen incentivos económicos significativos a los titulares de las pólizas para que utilicen los servicios de los proveedores de la red.

Los planes HMO proporcionan tratamientos médicos con un sistema prepago (usted paga una tarifa mensual, independientemente de la atención médica que necesite en un mes determinado). A cambio, la mayoría de los planes HMO ofrecen una amplia variedad de servicios médicos. Con pocas excepciones, los miembros deben recibir tratamiento de proveedores que pertenezcan a la red del HMO.

Un plan PPO está integrado por proveedores de servicios médicos que atienden solo a un grupo específico. En lugar de pagar la atención médica por adelantado, los miembros abonan los servicios recibidos. El precio de cada tipo de servicio ha sido negociado de antemano por los proveedores de servicios médicos y el patrocinador del plan PPO. Por lo general, el patrocinador del plan PPO (normalmente un empleador o una compañía de seguros) le reintegra al miembro el costo del tratamiento, excepto el pago compartido. En algunos casos, el médico puede facturar directamente a la compañía de seguros. La compañía de seguros paga después la suma cubierta directamente al proveedor de servicios médicos, y el miembro abona el pago compartido que le corresponde.

En un plan POS, usted no paga ningún deducible y, normalmente, sólo realiza un pago compartido mínimo cuando utiliza un proveedor de servicios médicos de la red. También debe elegir un médico de cabecera que se encargue de todas las remisiones a especialistas dentro de la red de POS. Si usted se sale de la red para obtener atención médica, es muy probable que deba pagar un deducible considerable (alrededor de 300 dólares por usted o 600 dólares por familia), y su pago compartido será, aproximadamente, el 30 ó 40 por ciento de los honorarios del médico.
Por lo general, los planes de asistencia médica administrada son más rentables a largo plazo para una persona corriente. A diferencia de ellos, los planes tradicionales normalmente le perjudican con más desembolsos (como deducibles o pagos compartidos) y suelen imponer sumas límites para los beneficios de por vida. Sin embargo, los planes tradicionales brindan una mayor libertad a la hora de elegir a los proveedores de servicios médicos. La elección entre un plan tradicional y uno de asistencia médica administrada, en última instancia, depende de su situación y sus preferencias. Si su objetivo es minimizar los costos, probablemente saldrá ganando con un plan de asistencia médica administrada.

+ Por otra parte, si su objetivo es disponer de la mayor flexibilidad posible y el costo no es un problema importante, debería considerar un plan tradicional.

Perdí una extremidad estando desempleado y no disponía de cobertura. ¿Significa eso que no obtendré cobertura en un nuevo trabajo porque tengo una condición preexistente?

Scales with dollar sign on one side and medical symbol on the other sideAmputee Coalition: No. Este es uno de los aspectos peor interpretados cuando se está amputado. Algunas personas piensan que no pueden cambiar, pero no es cierto. Sin embargo, se entiende la existencia del mito porque las cosas eran así hasta 1996. Antes de ese año, si usted había perdido alguna extremidad y quería cambiar de trabajo, podían denegarle cobertura en el nuevo trabajo basándose en que se trataba de una condición preexistente. Con toda razón, esto hizo que las personas se negaran a cambiar de trabajo y creó el fenómeno denominado “anclaje laboral”, hasta que finalmente se trató el problema a nivel nacional. La pregunta es: ¿Cuánto tiempo ha estado sin cobertura? Usted no puede ser excluido por tener una condición preexistente a menos que su cobertura quedara interrumpida durante más de 63 días. El hecho de que se encuentre desempleado no tiene ninguna relación con la cobertura. Si se encuentra desempleado pero amparado por la ley COBRA, no se le puede negar o limitar cobertura por una condición preexistente. Si usted no contaba con un seguro en el momento de la amputación, y dependiendo del tiempo que haya estado sin cobertura, una compañía de seguros puede limitar sus beneficios hasta 12 meses después de que solicite una nueva póliza de seguro médico.

Representante regional Renee Loth Cali: Consulte con la oficina estatal de seguros por discapacidad. Cada estado tiene leyes diferentes respecto del desempleo; cinco estados proporcionan seguros por discapacidad que funcionan conjuntamente con la cobertura de seguro de los empleadores.

100 dollar bills with prescription medicationRepresentante regional Sherri Samuels: No necesariamente. Si usted ha conservado su cobertura de seguro amparándose en la ley COBRA (Ley Consolidada de Reconciliación del Presupuesto General, por sus siglas en inglés) debería encontrarse cubierto de acuerdo con su póliza. Y, cuando obtenga una nueva póliza, siempre y cuando haya conservado la cobertura, no debería existir ninguna limitación por condiciones preexistentes (aunque puede que algunos estados la permitan; consulte con la comisión de seguros estatal para conseguir más detalles). Si su póliza de seguro ha caducado y va a obtener una nueva cobertura, entonces dependerá de las cláusulas de su nueva póliza y de las posibles limitaciones estatales sobre condiciones preexistentes.

Representante Charlie Steele: Aquí encontrará otro “depende”. Depende del estado en el que viva y de si dicho estado ha aprobado leyes de paridad protésica u otra legislación que defina las condiciones preexistentes. Algunos estados prohíben a las compañías de seguros discriminar a personas con condiciones preexistentes; algunos permiten que las compañías de seguros no cubran las condiciones preexistentes durante los primeros seis meses de una nueva póliza. Otras, simplemente, no le ofrecerán cobertura o lo harán a cambio de primas y pagos compartidos altos. Depende de la compañía de seguros de su nuevo empleador; la mayoría establece carencias de seis meses antes de tener en cuenta una petición o de pagar por nuevo empleado con una condición preexistente. Antes de aceptar el trabajo, es conveniente revisar este punto del plan de beneficios con su potencial nuevo empleador. Esto aplica aunque esté empleado y, simplemente, va a cambiar de empleador.

Representante regional Laura Willingham: Es una preocupación común. Usted debería discutir este problema específico con un gestor de casos clínicos, porque cada situación es diferente.

Robert Brown, maestría en Ciencias, ortoprotésico titulado y miembro de la AAOP (Academia Estadounidense de Ortésicos y Protésicos): El seguro médico puede ser un tema algo complicado para las personas que padecen condiciones preexistentes. Es comprensible que una compañía de seguros rehúse aceptar en su plan a una persona que probablemente necesite tratamientos y medicamentos costosos. Pero cuando las personas con condiciones preexistentes cambian de trabajo o enferman mientras están cubiertas por un plan y se las obliga a buscar otra compañía de seguros, pueden surgir graves problemas.

Existen diversas soluciones, pero, en última instancia, alguien debe pagar los costos. La pregunta es: ¿Quién debería hacerlo? ¿Debería una persona con una condición preexistente pagar una prima más alta que otra persona sana, o quedar directamente excluida de la adquisición de un seguro? ¿La compañía de seguros debería ser la responsable de proporcionar cobertura a todas las personas, independientemente de su salud, e ignorar las directrices actuariales respecto a precios? ¿O el gobierno debería subvencionar los costos de todo el mundo y garantizar el acceso y accesibilidad económica a todos los ciudadanos? Son preguntas difíciles, cuyas respuestas están siendo debatidas enérgicamente en todo el país. Varias legislaturas estatales han promulgado leyes que exigen a las compañías de seguros privadas que acepten a todas las personas que solicitan cobertura, independientemente de su condición. Algunos de estos planes requieren que la compañía de seguros se haga cargo de la pérdida económica, mientras que otros disponen que se cobren primas más altas a las personas que sí pueden pagar.

La Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996 fue el resultado de muchas discusiones y de la legislación estatal promulgada a comienzos de los noventa. Esta ley garantiza que no se pueda denegar a nadie un seguro médico grupal contratado a través de un empleador por padecer una condición preexistente, y que no solicite a nadie que pague primas más altas que otra persona que se encuentre en la misma categoría laboral. La ley HIPAA llega muy lejos a la hora de abordar el problema de las condiciones preexistentes y del seguro médico contratado a través de un empleador, pero no hace referencia a las personas que trabajan por cuenta propia o que tienen un seguro privado. La ley HIPAA extiende su elegibilidad a personas que cambian de empleador, siempre y cuando se aseguren de que la interrupción de su cobertura no excede los 63 días entre un trabajo y otro.

Conozca sus derechos. Si padece alguna condición médica preexistente y necesita seguro médico, la alternativa más adecuada es consultar primero con su empleador. Familiarícese con sus derechos antes de discutir sus opciones con las compañías de seguros privadas.

Las opiniones expresadas en este artículo no representan necesariamente la opinión de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés).

Recursos relacionados

Ley Consolidada de Reconciliación del Presupuesto General (COBRA, por sus siglas en inglés)
www.cobrainsurance.com

HealthInsurance.info
www.healthinsurance.info

Sitios web de los Departamentos Estatales de Seguros
www.naic.org/state_web_map.htm

Actualizado en: 07/27/2011
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