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Traducci ón al español: The BilCom Group
Volume 17 · Issue 7 · November/December 2007: Insurance Roundtable
English Version is available in Library Catalog

Pile of cash

Todas las personas que padecen dismetría tienen preguntas sobre el seguro médico, desde el paciente que aún no ha dejado el hospital hasta la persona que lleva amputada muchos años. El siguiente debate al estilo mesa redonda se centra en preguntas comunes, e incluye el consejo y las percepciones de la Amputee Coalition, de los representantes regionales de la Red Nacional de Compañeros de la Amputee Coalition y de profesionales de la salud.

El año pasado, otro proveedor me colocó una nueva prótesis, pero luego de un período de pruebas, continúo insatisfecho con ella; ¿mi seguro aprobará otra prótesis si consulto a otro protésico?

Amputee Coalition: No existe una respuesta única para esta pregunta. Es algo muy específico y las leyes varían según el estado. A veces, una compañía de seguros la aprobará y, otras veces, no. Depende de los hechos específicos que originan el pedido.

Representante regional Sherri Samuels: Mi primera pregunta es: ¿qué es exactamente lo que no le satisface? ¿Le preocupa el ajuste y la función o las cosas no son como usted esperaba? Probablemente tiene más posibilidades de obtener algún tipo de solución si se trata de un verdadero problema de ajuste y función. Encontrará la respuesta en las disposiciones de su plan de seguros individual. Si limitan su opción de proveedores o su posibilidad de cambiar, es posible que tenga dificultades. A veces, esto puede resolverse si puede demostrar los esfuerzos que hace por cooperar con su protésico actual y si ha estado en contacto frecuente con la compañía de seguros para expresar sus preocupaciones. Documente cada comunicación en detalle; suele ser la clave del éxito y puede facilitar una apelación cuando sea necesaria.

Si consulta a un nuevo protésico puede darse cuenta de si sus expectativas son realistas y conocer las opciones disponibles. Si usted y su nuevo proveedor protésico reconocen que es posible resolver el problema, el nuevo protésico puede resultar un excelente defensor para usted frente a la compañía de seguros. Puede que el nuevo protésico adapte el equipo existente para satisfacer sus necesidades (es muy probable que la compañía de seguros adhiera a esta opción). Si no es posible, puede que tampoco obtenga una prótesis completamente nueva, pero al menos podría obtener un nuevo encaje u otro equipo que le satisfará.

Representante regional Charlie Steele: Para una compañía de seguros, cubrir el costo de una nueva prótesis después de solo un año no constituye una “práctica usual”. Esta es una de esas preguntas que se responden con “depende”. Depende de si su médico puede presentar otra prescripción que establezca una necesidad médica por algo que puede haber cambiado drásticamente en su cuerpo o muñón. Depende de los revisores de su póliza de seguros y de las disposiciones de cobertura protésica. Es posible que vuelvan a enviarle con el primer proveedor para que intente resolver el problema o aprueben a un nuevo proveedor si obtienen el reintegro del primer proveedor de la prótesis (lo que no es frecuente). Depende de cuán bien haya documentado usted su insatisfacción con el servicio y el producto provisto en el primer año. Y finalmente, su nuevo proveedor debe tener una solución creativa para el problema.

Robert Brown, maestría en Ciencias, ortoprotésico titulado y miembro de la AAOP (Academia Estadounidense de Ortésicos y Protésicos): Algunas sí y otras no. La pregunta que debemos hacer es: ¿les corresponde? En esencia, se trata de varios factores subjetivos: ¿Usted le dio al protésico anterior una oportunidad razonable de satisfacerlo? ¿Tiene expectativas realistas, dadas todas las variables (peso, salud y estado integral, estado de la extremidad, etc.) que contribuyen al resultado final del manejo de la prótesis? Suponiendo que la respuesta sea afirmativa, tal vez le permitan consultar a otro protésico. Es posible que lo ayuden para que obtenga un reintegro, pero podría ser necesario que inicie acciones legales.

Un protésico muy popular me colocó una prótesis. Comencé a ser más activo, entonces el volumen muscular aumentó hasta que el encaje ya no me quedaba. He vuelto a visitarlo solicitando ajustes, pero mi protésico parece haber perdido el interés. En caso de ser posible, ¿qué puedo hacer para obtener un reintegro?

Amputee Coalition: Es muy común que un muñón cambie de forma después de un cambio de peso o estado físico. Si existe un problema, es fundamental consultar inmediatamente. Visite nuevamente a su protésico y explíquele de manera abierta pero firme que su encaje ya no le queda y que está afectando su salud. Puede que el protésico deba ajustar el encaje o puede ser necesario que le fabriquen uno nuevo. Si su protésico no puede o no está dispuesto a trabajar con usted, puede que sea el momento de encontrar a otro que satisfaga mejor sus necesidades. Respecto de un reintegro, depende de si el protésico se esforzó de verdad o si realmente le ignoró. Incluso en ese caso, es su palabra contra la del protésico. En última instancia, si un paciente está insatisfecho realmente, un protésico inteligente puede cortar sus pérdidas y reintegrar el dinero, pero “despedir” al paciente.

Representante regional Sherri Samuels: No conozco ninguna circunstancia en la que se pueda obtener un reintegro por una prótesis que estaba bien ajustada cuando fue colocada inicialmente. El volumen muscular, el volumen de los fluidos y los aumentos o las disminuciones de peso suelen cambiar el ajuste de una prótesis de manera que se requieren ajustes. Los protésicos lo comprenden. Mi pregunta sería por qué siente que el protésico ha perdido el interés. Considere la posibilidad de comunicarle sus sentimientos y preocupaciones al protésico. Déle la oportunidad de responder.

Representante regional Charlie Steele: No estoy seguro de que eso sea un motivo para solicitar un reintegro. No es muy diferente de la necesidad de un nuevo encaje por haber aumentado o bajado de peso. Depende de cuánto tiempo ha pasado desde el último encaje (¿un año, 18 meses o más?); cuán bien documentada tenga usted la falta de interés del protésico; y si su médico puede prescribirle una nueva orden para una encaje nuevo debido a cambios físicos. Si no obtiene una respuesta razonable, puede ponerse en contacto con la compañía de seguros que le pagó al proveedor, la oficina del comisionado de seguros estatal, la Oficina de Buenas Prácticas Comerciales (Better Business Bureau) y la organización de acreditación de protésicos.

Representante regional Laura Willingham: No es raro encontrarse con “piedras” ocasionales en el camino de la comunicación con el profesional de la salud que le atiende. En mi experiencia, llegó un punto en el que sentí que mi protésico no me estaba escuchando. Le hice saber que para mí era importante comprender lo que estábamos haciendo, cuál era el objetivo y cómo lo alcanzaríamos. Más tarde me di cuenta de que, en realidad, él sintió que yo había dejado de comunicarme y que mi frustración le indicó que debía retractarse. Una vez que los dos nos dimos cuenta de que no nos estábamos comunicando eficazmente, resolvimos la situación.

Si su protésico tiene demasiado trabajo, necesita recordar que, como todos los demás clientes, usted es una persona valiosa con necesidades. Si su protésico no está dispuesto a realizar ajustes que atiendan sus necesidades, busque un nuevo protésico.

Los reintegros son tramposos. En general, ni usted ni su compañía de seguros deberían recibir la factura hasta que la prótesis esté completa. La mayoría de los protésicos le pedirán que firme un acuse de recibo (normalmente, el día que salga caminando con la prótesis puesta). Sus garantías comienzan a partir del día en que firme ese documento o acepte la fecha de entrega y el protésico considera su trabajo terminado, de manera que puede resultar difícil ejercer presión para obtener un reintegro. Hable con la compañía de seguros para ver cuáles son sus opciones. Si no puede obtener un reintegro, comience a buscar un nuevo protésico. Hay algunos muy buenos que se sentirán honrados de tenerle entre sus clientes y que probablemente harán los ajustes necesarios para su prótesis a un costo mínimo.

Si su prótesis aún no está terminada y la compañía de seguros no ha recibido la factura, usted puede retirarse, pero yo le sugiero encarecidamente que primero hable con su protésico. De ser necesario, siempre será posible llamar al gestor de casos clínicos o trabajador social para que les ayude a usted y su protésico a solucionar el problema. Si no pueden resolverlo, usted tiene derecho a retirarse. Probablemente, el protésico se quedará con la prótesis cualquiera sea el estado en el que se encuentre, sépalo y esté preparado para volver a comenzar el proceso con otra persona.

Robert Brown, maestría en Ciencias, ortoprotésico titulado y miembro de la AAOP (Academia Estadounidense de Ortésicos y Protésicos): Suena como si la prótesis hubiera sido tan exitosa que usted experimentó un cambio anatómico que requirió un cambio de encaje (una alternativa menos costosa al reemplazo de la prótesis). Su protésico debió haber predicho esto y debió habérselo informado a usted al comienzo. Aunque el protésico no se lo haya informado, es probable que usted no tenga derecho a obtener un reintegro. (Para obtener más información, vea los recursos relacionados a continuación).


Recursos relacionados

Consejo Estadounidense para la Certificación en Ortoprótesis (American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics)
www.abcop.org

Oficina de Buenas Prácticas Comerciales (Better Business Bureau)
www.bbb.org

Consejo para la Certificación de Ortésicos/Protésicos (Board for Orthotist/Prosthetist Certification)
www.bocusa.org

Los esfuerzos que la Amputee Coalition realiza para defender los intereses de los discapacitados no reciben financiación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Las opiniones expresadas en este artículo no representan necesariamente la opinión de los CDC.

Actualizado en: 07/27/2011
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