por Gerald B. Kagan, abogado, y Jeffrey J. Cain, médico
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inMotion Volume 15 · Issue 3 · May/June 2005: Dealing With Disability Insurance Companies:
How to advocate successfully to obtain your benefits
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La carrera profesional de Jim quedó interrumpida por la pérdida de una extremidad y por los retos físicos y emocionales que conllevó tal situación. Aunque era optimista con respecto a su futuro, necesitó de un largo período de tiempo para adaptarse antes de poder volver al trabajo. Afortunadamente, la empresa de Jim disponía de un plan de seguros de invalidez con el que contaba para mantenerse económicamente mientras se enfrentaba a los muchos problemas de su nueva vida. Jim solicitó la prestación y su médico remitió los datos acreditativos a la compañía de seguros.

Por supuesto, le concedieron la prestación, ¿verdad? ¡Pues no!

Carol era un alta ejecutiva de una importante empresa. Tras someterse a una hemipelvectomía, su forma de caminar y su equilibrio quedaron gravemente afectados y tuvo dificultades para obtener la prótesis adecuada y para controlar el dolor fantasma. Tras un intento fallido de volver al trabajo, solicitó la prestación por invalidez a largo plazo subsidiada por la empresa, respaldada por diversas opiniones médicas que afirmaban que no podría trabajar durante un período de tiempo indeterminado.

Obviamente, a Carol se concedieron la prestación durante un largo período de tiempo, ¿verdad? Pues, de nuevo, ¡no!

Desgraciadamente, historias como éstas se han convertido en algo habitual. Las compañías de seguros de invalidez cada vez deniegan más prestaciones porque han perdido demasiado dinero tras años de errores de cálculo.

Con frecuencia, la información facilitada por las personas con discapacidades, sus empresas e incluso sus propios médicos proporciona a las aseguradoras la justificación necesaria para denegar pólizas de seguros. En el hostil entorno de los seguros, usted es el responsable de su propio bienestar. ¡No puede contar con que sus médicos sean sus defensores (a veces, ellos mismos necesitan tener uno)! Usted debe conocer las “reglas” y debe hacerse cargo de la situación y solicitar ayuda cuando sea necesario.

He aquí algunas cosas importantes que debería saber y algunas sugerencias que le ofrecemos sobre qué hacer y qué evitar cuando solicite la prestación por invalidez.

Algunos antecedentes

Las compañías de seguros saben que sus frecuentemente discutibles, e incluso extrañas, denegaciones de prestaciones por invalidez estarán protegidas del escrutinio de cualquier persona externa a su empresa gracias a la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés). Décadas de decisiones judiciales y esfuerzos de la industria han hecho que la ERISA pase de ser una ley para la protección de pensiones a ser una ley que regula los planes de seguros médicos y de invalidez subsidiados por las empresas, "anulando" incluso cualquier ley estatal contraria. Un tribunal ni siquiera puede reexaminar los motivos por los que se denegó una prestación si no descubre primero que ésta fue rechazada de manera “arbitraria y caprichosa” ―estándar difícil de cumplir―. Probablemente se aceptará la decisión de la compañía de seguros siempre y cuando existan datos que la respalde, aunque se presente más evidencia médica en sentido contrario.

Incluso en aquéllos contados casos en los que se alcanza el umbral para la revisión de un tribunal y se comprueba que la denegación ha sido indebida, la aseguradora debe pagar al trabajador únicamente lo que debería haber pagado en un principio más, quizás, los honorarios del abogado. Es posible que no se pida compensación adicional por la conducta improcedente de la empresa. Lograr tan limitado resultado puede incluso requerir años de batallas legales agotadoras desde un punto de vista tanto emocional como económico.

Para empeorar las cosas, en el año 2003, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos decretó que las opiniones de los médicos que trataban a una persona no conferían preferencia sobre la opinión de la compañía de seguros. Es decir, si el médico al que visita con regularidad cree que usted no puede trabajar, pero el personal médico de la compañía de seguros a quien probablemente usted no vea nunca declara lo contrario, es posible que su demanda sea “debidamente” rechazada.

Hay quien cree que las compañías de seguros simplemente están buscando que sus procedimientos de demandas sean más estrictos; otros se preguntan si aún se ofrecen incentivos para que las compañías de seguros concedan prestaciones bajo las pólizas reguladas por la ERISA. ¡Los más cínicos creen que la única razón por la que se pagan las prestaciones es para que las aseguradoras puedan vendan más pólizas!

El procedimiento de la aseguradora

Las compañías de seguros saben que usted lleva las de perder. Por lo tanto, usted debe abordar cuidadosamente tanto su demanda inicial (normalmente resuelta por un analista de seguros que se halla bajo presión para mantener los pagos al mínimo) como su apelación contra la denegación de prestaciones (que resolverán personas de la misma compañía de seguros que rechazó su demanda inicial). Usted debe proporcionar pruebas de peso de los méritos de su caso de forma que “persuadan” a la aseguradora de que usted no es una persona de la que se puede abusar impunemente. Una estrategia bien planificada y bien aplicada es indispensable, así como lo son la perseverancia y la fuerza emocional.

Algunas recomendaciones para su defensa

Junto con lo que ya sabe que debe esperar del proceso de demanda/apelación, tenga en cuenta los siguientes pasos a seguir y evitar para así maximizar sus posibilidades de éxito.

BUSQUE un defensor del paciente, si es pertinente.
Si se siente lo suficientemente bien, quizás usted mismo pueda presentar la demanda inicial con la ayuda de otras personas que ya han pasado por experiencias similares. Sin embargo, si rechazan su demanda, debería buscar inmediatamente un defensor para que le ayude con la apelación. La Coalición de Amputados (Amputee Coalition, por sus siglas en inglés) puede ayudarle a encontrar a alguien. Lo que puede perder es demasiado como para “actuar de forma independiente”. Cuanto más necesite la prestación para vivir, antes debería buscar la ayuda de un defensor independiente. SUGERENCIA : busque un defensor que no le cobre a menos que le concedan o restablezcan la prestación.

NO hable con el personal de la compañía de seguros, a ser posible, y si lo hace, limite lo que les dice.
Puede que el “preocupado” representante al otro lado del teléfono esté buscando información que ponga en entredicho su demanda. SUGERENCIA: insista siempre en que no se grabe su conversación. Diga a la persona que le ha llamado que hable con su defensor, en caso de que tenga uno.

PIDA a su médico que rellene la declaración del médico tratante facilitada por la compañía de seguros.
SUGERENCIA: el médico sólo debería completar las secciones relativas a su especialidad. Por ejemplo, un internista no debería responder preguntas relacionadas con los “problemas psiquiátricos” de un paciente.

NO deje que su médico envíe notas del consultorio, si puede evitarlo.
Incluso los médicos que de verdad se preocupan por usted están demasiado ocupados como para pensar en las consecuencias que puede traerle lo que anotan en su expediente. La compañía de seguros hará una selección de las anotaciones, en muchos casos, fuera de contexto, y las utilizará como base para la denegación. SUGERENCIA: en lugar de enviar notas, pida a su médico que escriba una carta donde resuma su condición médica y declare si está totalmente discapacitado e incapacitado para trabajar. Pida revisar la carta antes de ser enviada.

PLANIFIQUE citas periódicas con su médico.
Los seguros de invalidez requieren que el paciente se encuentre bajo el cuidado constante de un médico. Los reconocimientos periódicos son imprescindibles. SUGERENCIA: establezca un intervalo adecuado para las citas periódicas (p. ej., una vez al mes) y fije la fecha y hora de la siguiente visita antes de abandonar la consulta.

NO indique que los síntomas emocionales, como la ansiedad y la depresión, son la causa de su discapacidad.
Las prestaciones por invalidez causada por trastornos mentales o emocionales están limitadas en la mayoría de los seguros de invalidez y, siempre que puedan, las aseguradoras calificarán su enfermedad de “mental” o psicosomática. Casi todo el mundo que padece un trastorno físico significativo sufre ansiedad o depresión, pero no son la causa de sus problemas. SUGERENCIA: si es necesario, consiga que un psiquiatra descarte la enfermedad mental como la causa de su discapacidad.

SOLICITE y revise una copia del expediente que la aseguradora ha abierto sobre su demanda, así como cualquier otra información autorizada por la ERISA, en caso de que rechacen su demanda.
Quizás encuentre datos que pueda utilizar en su apelación. SUGERENCIA: la ley establece que las compañías de seguros expliquen a las personas su derecho a apelar, pero verifíquelo por separado.

NO se olvide de pedir a aquéllos que le están ayudando con su demanda o apelación que se pongan en contacto con usted antes de responder a cualquier petición de algún representante de la compañía de seguros.
Es posible que las compañías de seguros contraten a alguien para que le investiguen. Si se da el caso, usted debería saberlo. SUGERENCIA: lleve un diario de cualquier hecho que le parezca inusual. Llame al 911 si cree que le están siguiendo.

Hay más cosas que puede hacer y evitar cuando presenta una demanda o una apelación. Como ya hemos indicado, su situación personal determinará a menudo cuánto puede usted hacer por sí mismo y cuánta ayuda va a necesitar. Recuerde: la justicia y el mérito no siempre establecerán si usted recibe la prestación por invalidez a la que tiene derecho; con demasiada frecuencia, la decisión se basa en si existe alguna razón para ser denegada. Usted no quiere ser la causa de ese resultado sin darse cuenta.

Además, aunque esté preparándose para disfrutar de una vida plena y productiva, necesitará de un período de adaptación, que es diferente para cada persona. Durante dicho período de adaptación, quizás se encuentre “totalmente discapacitado” según la definición de su póliza de seguros.

Por cierto, tanto Jim como Carol reciben actualmente prestaciones por invalidez a largo plazo, que obtuvieron tras utilizar los servicios de un defensor del paciente.

Sobre los autores

Gerald B. Kagan

Gerald B. Kagan es un defensor del paciente que ayuda a personas de todo el país a reivindicar prestaciones médicas y por invalidez. Ejerció la abogacía durante casi 30 años antes de emprender su más reciente trabajo desinteresado. E-mail: gbkagan@aol.com. Teléfono: 310-230-8333.

Jeffrey J. Cain

Jeffrey J. Cain, director de medicina familiar del Hospital Infantil de Denver, ha ejercido presión durante muchos años para que los seguros médicos cubran las prótesis. Es miembro de la Junta Directiva de la Amputee Coalition y preside su Comité de Defensa y Política Pública. E-mail: cain.jeffrey@tchden.org. Teléfono: 303-861-3980.

Derechos de autor 2005 Gerald B. Kagan y Jeffrey J. Cain

Actualizado en: 07/10/2011
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