por Scott McNutt
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Traducción al español: The BilCom Group
inMotion Volume 17 · Issue 2 · March/Arpil 2007: New Paths in Phantom Limb Pain Treatment
English Version is available in Library Catalog

Image of human divided in partsEl dolor de la extremidad fantasma (PLP, por sus siglas en inglés) afecta a cerca del 80 por ciento de las personas amputadas de todo el mundo. Se han planteado varias teorías para explicar por qué y cómo se produce el dolor de la extremidad fantasma, pero todas reconocen que la sensación de dolor de la extremidad fantasma implica que se envían diversas informaciones sensoriales del cuerpo e impulsos nerviosos al lugar de la extremidad perdida y que regresan al sistema nervioso central y al cerebro.

Un experto familiarizado con las teorías del dolor de la extremidad fantasma es el médico y doctor en filosofía Jack Tsao, de la Universidad de Servicios Uniformados de las Ciencias de la Salud, la facultad de medicina de los militares. Él explica que para sentir la ubicación de una extremidad en el espacio participan el sentido de la vista, los nervios que se hallan dentro de la extremidad y el sentido de la propriocepción (la percepción inconsciente del movimiento y la orientación espacial que se origina por los estímulos dentro del mismo cuerpo). Tsao cree que se introducen las señales de estos diferentes sentidos en una región del cerebro que permite que una persona coordine fácilmente el movimiento de la extremidad. La amputación elimina la información propioceptiva y la sensorial visual, pero las neuronas (células nerviosas) que se dirigen hacia la extremidad siguen intactas. Continúan enviando señales, pero a falta de otros impulsos sensoriales, los impulsos nerviosos pueden malinterpretarse.

 “Las neuronas interpretan las señales cuando se coloca la mano en alguna postura extraña y como consecuencia se produce la sensación de que la mano experimenta dolor”, explica Tsao. “Otra teoría sostiene que las neuronas continúan transmitiendo señales hacia afuera pero no reciben ninguna respuesta, entonces continúan enviando señales más intensas a la extremidad perdida. El resultado final es que el cerebro interpreta la falta de señales de regreso como un desajuste de señales. Entonces, crea una sensación fantasma que una persona amputada puede sentir en forma tan vívida como si proviniera de una mano real”.

Puede que la memoria también juegue un papel. “Traté a un soldado que perdió la mano en combate”, dice Tsao. “La sensación fantasma que experimentó por seis semanas fue que tenía el dedo atascado en la posición de jalar el gatillo del rifle, que es lo que él estaba haciendo cuando fue impactado por una granada. Mi interpretación, basada en su descripción de los hechos, es que, incluso con períodos cortos de acción, puedes establecer el recuerdo de una cierta posición de la mano y la sensación que lo acompaña, y es esta sensación la que el cerebro continúa experimentando después de la amputación”.

Cualquiera sea la causa del dolor de la extremidad fantasma, el resultado es el mismo. La alternativa para tratar el dolor de la extremidad fantasma radica en el sistema nervioso y en el cerebro, que es el objetivo de varios estudios recientes. El coronel del Ejército de los EE. UU. y médico Jeff Gambel, jefe de la Clínica de Medicina Física y Rehabilitación para la Atención al Paciente Ambulatorio del Centro Médico Militar Walter Reed (WRAMC, por sus siglas en inglés), participa en esta investigación. “Muchos de los tratamientos propuestos para el dolor de la extremidad fantasma son medios para bloquear las señales de dolor entrante o para alterar el conocimiento que se tiene de él”, dice Gambel. “Además, otras intervenciones tienen como finalidad establecer recuerdos nuevos que reemplacen recuerdos dolorosos”.

Con un pinchazo en las orejas

Woman receiving acupunctureLa acupuntura es una forma tradicional de tratamiento médico que ha sido practicada en China por miles de años. Supone la colocación de agujas en puntos estratégicos del cuerpo. El Asesor en medicina complementaria y alternativa del Secretario de Sanidad de la Fuerza Aérea, Coronel y médico Richard Niemtzow, es el jefe de la Clínica de Acupuntura de la Base de la Fuerza Aérea Andrews y tiene vasta experiencia en acupuntura. El Coronel Niemtzow y el Dr. Gambel participan de un esfuerzo de colaboración tripartito para ayudar a los miembros del servicio a afrontar el dolor, no solamente el dolor de la extremidad fantasma, mediante la acupuntura.

“La acupuntura que estamos aplicando, en su mayoría, es la colocación de agujas en la oreja; la otra parte es la colocación de agujas en el cuero cabelludo”, dice Niemtzow. Las agujas que se colocan en la oreja son extremadamente pequeñas porque deben permanecer allí por algunos días y su colocación debe ser precisa.

“Los lugares que hemos encontrado en la oreja son la clave para hacer que el proceso funcione”, explica Niemtzow. “Con casi dos años de experiencia, estamos logrando atenuar el dolor en al menos un 50 por ciento de los pacientes amputados. No hemos encontrado material al respecto que indique que la colocación de agujas en otros lugares del cuerpo pueda ser más útil con pacientes amputados”. Según Niemtzow, esta técnica aparentemente cambia la manera en que el sistema nervioso central procesa el dolor.

Puesto que la mayoría de los pacientes que solicitan el tratamiento de acupuntura ya están tomando medicamentos para el dolor, Niemtzow se refiere a la acupuntura como un “multiplicador de la fuerza clínica”. “En algunos pacientes el dolor puede desaparecer, en otros puede disminuir y en otros puede continuar pero las personas se sienten mejor”, cuenta. “No quiero decir que la acupuntura sea la panacea. Ayuda a reducir el dolor y, puesto que no es tóxica, no aumenta la molestia del paciente haciéndole sentir aturdido o causándole nauseas. No encontramos ningún efecto secundario relacionado con ella”.

El coronel Gambel destaca que otros acupuntores en los Estados Unidos y en el mundo entero pueden tratar el dolor de la extremidad fantasma. Pero advierte que las personas amputadas del WRAMC no son representativas de la generalidad de personas amputadas, por lo tanto, las técnicas de acupuntura que el coronel Niemtzow utiliza y enseña pueden no funcionar en todas partes. “En este momento nuestros pacientes son principalmente adultos jóvenes, por lo demás sanos, con heridas causadas por explosiones”, dice. “La gran mayoría de los 1,8 millones de personas amputadas con perdidas de extremidades principales en los Estados Unidos padece diabetes, enfermedades vasculares periféricas y comorbosidades. Además son pacientes mayores y normalmente tienen objetivos funcionales diferentes”.

No obstante, Niemtzow comparte sus técnicas con el personal médico civil. “El Dr. Gambel ha sido muy gentil al permitir que vengan a aprender personas ajenas al lugar”, cuenta. Niemtzow dice que compartir la técnica de la acupuntura es solo un ejemplo de los beneficios indirectos de la medicina militar. “Nosotros investigamos la medicina complementaria y alternativa para encontrar su utilidad para nuestros pacientes, puesto que deseamos brindarles la mejor atención posible por el sacrifico que ellos han hecho por nuestro país”, dice.

Espejito, espejito

A comienzos de los noventa, el Dr. Vilayanur S. Ramachandran utilizó por primera vez, y con un éxito considerable, la terapia del espejo. Se utiliza una caja que contiene dos espejos en el centro, uno frente al otro. Se coloca el muñón en la mitad cubierta de la caja y la extremidad intacta en la mitad descubierta frente al espejo, dando la apariencia de que la persona tiene ambas extremidades. Luego, la persona realiza ejercicios simétricos, imaginando que la extremidad perdida está haciendo el movimiento mostrado en el espejo. Puesto que las personas ven la imagen de la extremidad intacta en lugar de la extremidad perdida, sienten que su extremidad perdida se está moviendo, lo cual, teóricamente ayuda a reducir el dolor de la extremidad fantasma.

El Dr. Tsao está estudiando la terapia del espejo en el WRAMC. Destaca que Ramachandran logró calmar el dolor de la extremidad fantasma en un 60 por ciento de sus pacientes. “Desde entonces, nadie ha llevado a cabo un estudio controlado para demostrar si los espejos realmente son efectivos para el dolor de la extremidad fantasma y si el efecto es tan espectacular como reportó Ramachandran”, dice Tsao: “Hablé con otro grupo que usa espejos. Todavía no han publicado los resultados, pero también han logrado cerca de un 60 por ciento de respuesta”. De modo que, uno de los objetivos de nuestro estudio es determinar cuán efectiva es en realidad la terapia del espejo. Si es efectiva, el grupo de Tsao quiere “determinar cómo podemos acelerar la recuperación de la etapa de dolor de la extremidad fantasma y ver si podemos lograr una cura total, puesto que algunos de los pacientes de Ramachandran se recuperaron totalmente del dolor fantasma”.
Puesto que la terapia del espejo también implica una visualización mental, el estudio de Tsao también busca establecer si sólo un componente de la terapia en realidad alivia el dolor. “Lo que estamos tratando de averiguar es si el espejo es realmente mejor que un espejo cubierto o una visualización mental”, explica Tsao. “El segundo objetivo es tratar de distinguir si la visión es el componente más importante en el dolor de la extremidad fantasma o si podría ser que el otro pie intacto pueda estar afectando de alguna manera al pie fantasma. Podría tratarse de que la visualización mental por sí sola fuera la clave”.

Tsao compara este proceso con los deportistas que visualizan mentalmente los movimientos que realizan en su actividad, tales como hacer un tiro libre en el baloncesto. “Gracias a los estudios de resonancia magnética sabemos que si usted se imagina haciendo movimientos específicos, las áreas del cerebro que se ponen en funcionamiento son las mismas que se ponen en funcionamiento cuando efectivamente se realizan estos movimientos”, destaca Tsao.

En la actualidad, Tsao trabaja exclusivamente con personas amputadas de las extremidades inferiores, pero planea ampliar la investigación para incluir a las personas amputadas de las extremidades superiores y a las aplicaciones de la realidad virtual. A continuación, espera dedicarse a identificar las partes del cerebro que controlan el dolor de la extremidad fantasma. Tsao explica: “Si uno o más de estos tratamientos son efectivos, existe la posibilidad de beneficiar a mucha gente, no solamente a las personas del Walter Reed, sino también en el resto de los EE. UU. y el mundo”.

“Nuestro objetivo es intentar tratar uno de los aspecto principales del dolor que las personas sienten después de una amputación”, dice Tsao. “Por ello, tenemos la esperanza de que algo pueda surgir. Más adelante, otra cosa que vamos a tratar de averiguar, quizás con la Coalición de Amputados, es qué tipos de dolor fantasma sufren las personas. Además, queremos investigar la posibilidad de que exista un lazo genético, porque algunos de nuestros pacientes en el Walter Reed nunca sintieron ningún dolor de la extremidad fantasma, mientras que en otros el dolor dura poco tiempo y un tercer grupo parece sufrir dolores crónicos que duran meses o años”.

3-D line rendering of human form with arms outstretched.

Un tratamiento de la realidad virtual para un dolor virtual

Investigadores de la Universidad de Manchester del Reino Unido publicaron recientemente los resultados de un estudio sobre el uso de la realidad virtual para tratar el dolor de la extremidad fantasma. Los doctores Stephen Pettifer y Craig Murray concibieron el sistema de la realidad virtual para dar a los pacientes la ilusión de estar usando sus extremidades perdidas, siguiendo la teoría de que si puede engañarse al cerebro haciéndole percibir que la extremidad perdida continúa intacta y éste puede “ver” que puede controlar la extremidad y que no siente dolor, el dolor fantasma podría reducirse o desaparecer.

Utilizan una PC para generar un entorno virtual simple. Una unidad que se coloca en la cabeza cubre cada ojo y provee una visualización estéreo del entorno “para dar una sensación tridimensional”, dice Pettifer. Mediante un equipo especializado, rastrean los movimientos de la extremidad intacta. Para las extremidades superiores, utilizan un guante de realidad virtual que rastrea los movimientos de los dedos para reproducir los movimientos del brazo que queda. “Rastreamos el brazo bueno, el brazo anatómico, luego reflejamos eso donde se encontraría el brazo fantasma”, explica Pettifer. Luego, se pide a las personas que realicen tareas con sus extremidades virtuales.

“La ventaja principal de un entorno virtual en lugar de usar un espejo real radica en que aquél proporciona mucha más libertad de movimiento porque usted no está limitado por tener un espejo real sobre una mesa. Además, no tiene que llevar a cabo experimentos que funcionen en el mundo real. En nuestro mundo virtual, tenemos un experimento en el que un balón flota frente al participante y ellos tienen que alcanzarlo y empujarlo en cualquier dirección que quieran”.

Cuatro de cinco personas lograron reducir del dolor de la extremidad fantasma, lo que Pettifer llama “un índice bastante bueno”. Pero añade: “Es complicado porque existen distintos tipos de dolor de la extremidad fantasma, distintos grados. Hasta el momento se ha tratado de un estudio bastante pequeño, por lo tanto, no hemos podido distinguir los distintos tipos de dolor y relacionarlos con diferentes tipos de efectividad. Pero si bien es prometedor, no conocemos los detalles de por qué o cómo funciona”. Pettifer espera que la próxima fase de su estudio incluya a muchas más personas y sea capaz de distinguir más claramente los tipos de dolor de la extremidad fantasma y los tipos de tratamiento que sean útiles para cada tipo de dolor.

Con tantos estudios en proceso, todo parece indicar que se desarrollarán mejores terapias para el dolor de la extremidad fantasma. Sin embargo, los tratamientos preceptivos aún se encuentran a muchos años de distancia. El común denominador en el trabajo de estos investigadores es la necesidad de contar con una comprensión definitiva de cómo se produce el dolor de la extremidad fantasma. Hasta que puedan ser identificados los mecanismos que causan el dolor de la extremidad fantasma, es probable que no se alcance un tratamiento completo.

Actualizado en: 07/27/2011
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