por Douglas G. Smith, médico
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Traducción al Español: The BilCom Group
inMotion Volume 15 · Issue 2 · March/April 2005: Higher Challenges: Amputations at the Hip and Pelvis, Part 2
English Version is available in Library Catalog

Notes From the Medical Director, Douglas G. Smith, MDEn esta segunda parte sobre desarticulación de cadera y hemipelvectomías, analizaremos el impacto de la edad en la curación y rehabilitación, las dificultades para encontrar una cadera protésica, los problemas con las prótesis, los inconvenientes para sentarse y por qué la recuperación y la rehabilitación a estos niveles necesitan un enfoque diferente.

El impacto de la edad

La edad es un factor principal en la recuperación y rehabilitación posterior a cualquier amputación, pero su importancia aumenta cuanto más alto es el nivel de amputación. Para las personas con amputación de extremidad inferior, el factor edad puede empeorar las cosas cuando la amputación es de cadera o pelvis. En general, cuanto más joven sea la persona en el momento de sufrir una de estas amputaciones, más rápida y fácilmente se adapta. Aquellas personas con deficiencia congénita de alguna extremidad suelen funcionar extraordinariamente bien con el único cuerpo que han conocido. Para ellos, la deficiencia congénita de una extremidad es, en cierto modo, algo normal. Asimismo, los niños pequeños se adaptan tras la pérdida e incorporan el cambio a sus patrones de aprendizaje, equilibrio y resistencia. Sin embargo, estos niveles de amputación suponen un reto para los adolescentes, una lucha para los jóvenes y una intensa batalla para los adultos de edad más avanzada.

Al igual que la mayoría de los retos físicos que se presentan en la vida, cuanto más joven se es, más fácil es aprender y hacer algo nuevo. Puede que usted haya visto, por ejemplo, a personas de unos 60 ó 70 años, e incluso mayores, descendiendo por las pistas de esquí con tal gracia y soltura que parece algo completamente natural. Sin embargo, es bastante probable que aprendieran a esquiar cuando eran muy jóvenes y hayan seguido practicando durante tantas décadas que se ha convertido en algo natural para ellos.

Person skiingComparemos eso con una persona de la misma edad que está aprendiendo a esquiar. Aunque logre convertirse en un experta y esquiar sin caerse (o no caerse demasiado a menudo), esa persona probablemente nunca esquíe de la misma forma y con la misma gracia que alguien de la misma edad que lleva esquiando toda la vida. También es bastante probable que una persona que está aprendiendo a esquiar a esta edad no continúe practicando. Esos saltos, golpes y caídas que soportamos con sonrisas cuando somos niños, nos afectan más a medida que envejecemos. Por supuesto, puede levantarse tras una caída a casi cualquier edad, pero sentirá mucho más los efectos a la mañana siguiente con 70 años que con 7.

Mary Novotny

Una persona que ejemplifica muy bien cómo la juventud juega un factor importante en estos niveles de amputación es Mary Novotny, la fundadora de la Coalición de Amputados. A Mary, enfermera titulada, se le realizó una desarticulación de cadera cuando era adolescente. Aunque le dijeron que no podría, aprendió a caminar con una prótesis. Fue a la universidad, se hizo enfermera ortopédica y obtuvo una maestría. Utiliza una extremidad artificial todos los días, en el trabajo y en sus días libres, de la mañana a la noche.

Conocí a Mary cuando yo estudiaba Medicina en la Universidad de Chicago. No sabía nada de amputaciones la primera vez que vi a esta dinámica enfermera a quien solían llamar para que hablase con niños y con sus familiares sobre tumores óseos y amputaciones. Sabía que a Mary se le había realizado una amputación, pero no sabía a qué nivel. Cuando me enteré, me quedé muy sorprendido porque caminaba, y camina, con energía, agilidad y soltura. Se mueve con una asimetría fluida y rítmica, resultado de años de práctica. Sí, cojea; pero no parece que Mary camine con dificultad. Su modo de andar es bueno.

Esto explica las diferencias que existen al caminar entre una persona que ha crecido con una desarticulación de cadera y alguien que la ha sufrido siendo ya adulto. Puede parecer que esa persona camina siempre con dificultad. En lugar de controlar la cojera, puede que ésta controle y limite a la persona. Mary camina con agilidad y un ritmo fluido y dinámico, resultado de décadas de práctica y seguridad en sí misma.

Muchas personas con ese mismo nivel de amputación miran a Mary y piensan: “Tiene una desarticulación de cadera. Camina. Es activa. ¿Por qué no puedo yo hacer eso?” El dinamismo y la determinación de Mary son ejemplares. Cada vez que alguien le decía que no podría hacer algo, encontraba la forma de hacerlo. Mary aprendió a caminar de nuevo cuando era adolescente y ha tenido toda una vida para perfeccionarse.

No voy a decir que Mary no podría haber aprendido a utilizar una prótesis si le hubiesen realizado la amputación varias décadas más tarde, pero sería muy raro que una persona de unos 50 ó 60 años que acaba de sufrir una desarticulación de cadera pueda utilizar una pierna protésica a tiempo completo. Aquéllos que no pueden o que deciden que no quieren, no deberían infravalorarse. La edad y las circunstancias de cada uno juegan papeles muy importantes en muchos aspectos de nuestras vidas, y recuperarse de una amputación no es distinto. Es importante recordar que todos medimos el éxito a nuestra manera.

“Puedes hacer lo que quieras, conseguir lo que desees, alcanzar cualquier objetivo razonable que tengas en mente, no de un momento a otro, quizás no de forma radical, pero puedes hacerlo de forma gradual, día a día y jugada tras jugada, si quieres hacerlo, si trabajas para hacerlo, tras un plazo de tiempo lo suficientemente largo”.
- William E. Holler, conferenciante sobre temas relacionados con la motivación

Cirque du Soleil-like character balancing on ball - Used by permission of Prosthetics Research Study, Seattle, WashingtonNo hay extremidad residual

Cuando las amputaciones se realizan en la cadera o la pelvis, se quita toda la pierna. Éstas son las únicas amputaciones de extremidad inferior donde la persona no conserva la extremidad residual. En cambio, la persona presenta una incisión y relleno en el núcleo corporal, en la zona de la cadera o en la pelvis. De hecho, se amputa por la zona donde se unen la extremidad y el tronco, y esto supone un gran impacto físico, emocional y psicológico. Una amputación en el núcleo corporal repercute más en nuestra identidad y bienestar. Cuanto más nos acercamos al corazón, mayor es nuestro sentido de la mortalidad.

Las uniones entre nuestras extremidades inferiores y nuestro núcleo corporal son únicas. Están diseñadas para mantener tanto la posición como la estabilidad. Cuando caminamos, la cadera actúa como una palanca que hace que el muslo se adelante y se dirija hacia donde avanzará el pie. También nos permite mover el muslo hacia atrás y estabilizar la rodilla cuando estamos de pie. Los abductores y extensores de la cadera —los músculos del glúteo—proporcionan fuerza para que la pierna soporte el peso corporal y no se doble. Estos maravillosos músculos nos permiten estar de pie y sentados con comodidad durante mucho tiempo. Aunque puede que tras una desarticulación de cadera quede algo de estos músculos, ya no están conectados a la parte de la pierna que hace que se muevan. En una amputación de cadera o pelvis, se pierde la unión del núcleo con la extremidad.

Puesto que se pierden partes de la extremidad inferior, también se pierde la capacidad para realizar determinados movimientos que controlan las fases de oscilación y de apoyo y estabilizan la prótesis. Una persona con una amputación parcial de un pie todavía cuenta con parte del pie, la pantorrilla, la rodilla, el muslo y la cadera para obtener la fuerza y flexibilidad necesarias para moverse y no caerse. Un persona con una amputación transtibial (por debajo de la rodilla) puede utilizar el muslo, la rodilla y la parte inferior de la pierna para mantener la posición. Las personas con amputaciones transfemorales (por encima de la rodilla) utilizan la cadera y los músculos del glúteo para flexionar y extender la cadera y conseguir así control y estabilidad. En cualquiera de estas amputaciones, si la persona siente que la pierna se dobla, puede mover la cadera y la extremidad residual para estabilizar la rodilla y no caerse.

Pero una persona con una amputación de cadera o pelvis no dispone de ninguno de estos “segmentos de movimiento” para conseguir control y equilibrio. El control de la extremidad protésica debe provenir de la pelvis y la zona lumbar. Para mover la pierna hacia adelante se necesita tanto velocidad como movimientos giratorios. La gente suele rotar la pelvis para impulsar la extremidad artificial hacia adelante durante la fase de oscilación; después mueve el torso al estilo de Cirque du Soleil para recuperar la pelvis y volver a una posición estable sobre la prótesis de forma que no se doble cuando alcance la fase de apoyo y cargue el peso corporal sobre la prótesis. Estos movimientos son muy difíciles, y se necesita de mucha práctica, determinación y perseverancia para poder hacerlos.

Utilizado con la autorización de la organización Prosthetics Research Study, Seattle, Washington.

Un encaje para su cuerpo, no para su extremidad

En las amputaciones donde se conserva parte de la extremidad, el encaje se acopla a la extremidad residual. Pero en una amputación de cadera o pelvis no hay extremidad residual. En estos casos, el encaje está diseñado para que sea una superficie de contacto entre la prótesis y el núcleo corporal. Un encaje para una extremidad residual es muy diferente a un encaje para el tronco. Algunas personas preguntan si la superficie de contacto para una prótesis de cadera o pelvis es como la funda corporal que se utiliza en las intervenciones de espina dorsal. Básicamente, sujeta la pelvis y la columna lumbar. Es una especie de dispositivo de transición entre un encaje tradicional y una funda corporal que presenta características de ambos.

Aunque nadie le llama así, a mí me gusta hablar del “encaje corporal”. Al joven de la fotografía se le ha realizado una desarticulación de cadera en el lado izquierdo y una amputación transfemoral en el derecho. El encaje transfemoral de la pierna derecha va por encima de lo que queda del muslo y lo sujeta. Aunque el encaje también sujeta la pelvis y el isquion, no los cubre del todo. En contraste, el encaje del lado izquierdo se adapta a su cuerpo. Este encaje corporal se denomina a veces, con poco tacto, “cubo” porque envuelve la pelvis y el glúteo y puede quedar por encima de la cintura. Se hacen aberturas para la pierna sana, el perineo y el recto porque, si no, la parte inferior del cuerpo queda, literalmente, encajonada en el encaje. El encaje corporal también afecta a la zona donde irá la nueva cadera.

¿Dónde se coloca la nueva cadera?

Una de las preguntas más importantes que nos hacemos en la reconstrucción quirúrgica de la cadera o la pelvis es: “¿Dónde se coloca la nueva cadera?” En otras amputaciones de extremidad inferior, podemos situar el tobillo o la rodilla artificial cerca del lugar donde estaba el tobillo o la rodilla biológica. Pero es diferente en la cadera y la pelvis.

Algunas personas no entienden por qué la cadera no puede ir en su ubicación original. Sencillamente, no es posible. Tras la amputación, se suele cubrir la ubicación original con 1 ó 2 pulgadas (2,5 ó 5 cm.) de tejido blando. Después, una vez se añade el grosor del encaje y el conector necesario para unir la cadera al encaje, la cadera tendrá que estar a unas 3 ó 4 pulgadas (7,5 ó 10 cm.) de su centro original, bien hacia afuera, bajo la ubicación anatómica, hacia adelante o hacia atrás.

En los primeros diseños, se solía colocar la cadera hacia un lado o bajo el encaje, varias pulgadas por debajo de la ubicación anatómica original. El dispositivo tradicional que había antes de 1954 consistía en un encaje de cuero y una cadera lateral con cierre denominada “prótesis de mesa basculante“. A muy pocas personas les iba bien con este tipo de fijación protésica. Durante décadas, los cirujanos y los protésicos se esforzaron por encontrar un buen ajuste de prótesis. Más tarde, en 1954, un canadiense llamado Colin McLaurin publicó un informe donde describía el logro conseguido con un tipo de encaje con el que se colocaba la cadera delante de la situación anatómica original. Fue un pequeño, pero radical, avance y supuso una gran diferencia. Las tasas de éxito mejoraron de forma drástica. La prótesis para desarticulación de cadera de estilo canadiense demostró las ventajas que tiene poner la cadera delante del encaje. Este diseño hace que el peso del cuerpo recaiga detrás del eje de movimiento de la cadera, para que ésta no se doble hacia atrás y se extienda. La cadera es sólida y se bloquea cuando tiene que soportar el peso del cuerpo.

Young man with bilateral Amputations illustrates difference between transfemoral socket and hip disarticulation socket.Caminar es difícil, pero sentarse puede ser un verdadero sufrimiento

Cuando usted camina, tanto la cadera como la rodilla deben doblarse para completar la fase de oscilación de la zancada. Si tanto la cadera como la rodilla protésica permanecieran rectas, el pie golpearía el suelo y usted tropezaría o tendría que inclinarse mucho hacia un lado para moverlo hacia fuera y adelante. El reto en la fase de oscilación es que tanto la rodilla como la cadera se doblen lo suficiente como para que el pie no toque el suelo cuando la prótesis se está moviendo y que ambas sean estables y no se doblen cuando se ejerce peso sobre la prótesis. Es difícil conseguir que su masa corporal quede centrada sobre la articulación adecuada en el momento adecuado. El equilibrio es un gran problema con estos tipos de amputación, sobre todo sobre superficies irregulares o resbaladizas, por lo que la gente suele caminar con muletas o un bastón para no caerse.

Aunque para una persona con una desarticulación de cadera o una hemipelvectomía es difícil caminar, la comodidad al sentarse puede ser incluso más problemática. Para algunas personas, es el principal problema porque el dispositivo protésico cubre la ingle, la cadera, la zona pélvica e incluso la zona lumbar. Los protésicos elaboran estos encajes para revestir parte de su cuerpo y para que usted se mantenga en posición vertical. Sin embargo, cuando se sienta, el encaje no cede y puede resultar incómodo porque se clava en el tejido blando.

El encaje y el relleno que se añade también hacen que usted se ladee cuando se sienta. A menos que disponga de un asiento hecho a medida que sea más bajo por uno de los lados y permita acomodar el material protésico adicional, su pelvis se ladeará cada vez que se siente. Usted siempre curva la zona lumbar al sentarse, lo que puede dar lugar a rigidez, malestar o dolor. Y le es imposible sentarse y formar un ángulo de 90 grados con la parte inferior de su cuerpo y el torso. Muchas personas deben sentarse, literalmente, en el borde del asiento porque el encaje les impide deslizarse hacia atrás y sentarse con normalidad. Sin prótesis, usted se inclina hacia el lado amputado. Pero con una prótesis, se inclina hacia el otro lado. De cualquier manera, usted nunca cree estar sentado en ángulo recto, lo que ocurre cuando se produce un apoyo equivalente sobre ambos lados.

Piense en lo siguiente cuando se esté sentando: si no ha sufrido ninguna amputación, dispone de cuatro puntos principales de contacto con el asiento: el isquion izquierdo, el muslo izquierdo, el isquion derecho y el muslo derecho. Puede cambiar de posición para redistribuir el peso y darle un descanso al glúteo. Con una amputación parcial de pie, aún dispone de los cuatro puntos de contacto para acomodarse, además de los pies. Si usted tiene una amputación transtibial y no lleva prótesis, aún dispone de los cuatro puntos de contacto, además de la rodilla y el muslo. Con una amputación transfemoral, usted cuenta con los cuatro puntos de contacto, pero uno de ellos, la parte trasera del muslo amputado, se ha debilitado considerablemente.

Una persona con una desarticulación de cadera dispone de tres puntos de contacto, carece de fuerza en la cadera o la pierna y, normalmente, tiene poco relleno. El otro punto de contacto que queda en el lado amputado tiende a estar más sensible e irritado porque tiene menos relleno. Mucha gente cambia de posición al sentarse para distribuir el peso a los dos puntos de apoyo del lado no amputado. Asimismo, una prótesis ejerce peso, principalmente, en el más sensible de los tres puntos restantes, por lo que es posible que la persona se ladee más para tratar de aliviar la presión.

Una persona con una hemipelvectomía solo dispone de dos puntos de contacto, poco relleno y tejido cicatricial. Ciertas personas necesitan sistemas adaptados o, a veces, ropa hecha a medida que reemplace la simetría y el relleno que han perdido.

La forma de caminar y la prótesis no son las que ponen de relieve la principal diferencia entre una desarticulación de cadera y una hemipelvectomía. Más bien, son los puntos de equilibrio necesarios para sentarse y la forma de sentarse, tanto con prótesis como sin ella. Una persona con una amputación transfemoral cuenta con cuatro puntos de contacto cuando está sentada, una persona con desarticulación de cadera tiene tres y una persona con una hemipelvectomía, dos. Cuando se sientan, las personas con una desarticulación de cadera o una hemipelvectomía cuentan con dos puntos de contacto naturales, y la prótesis es el tercero. La experiencia a la hora de sentarse con prótesis no es muy diferente en ambos tipos de amputaciones, pero sí es muy diferente sin ella. Sin la prótesis, una persona con una hemipelvectomía solo dispone de dos puntos de contacto al sentarse, ambos en el mismo lado.

La importancia del aprendizaje secuencial

Tras llevar a cabo este tipo de amputaciones, la rehabilitación toma caminos muy diferentes para cada persona. No depende tanto de protocolos como otras amputaciones de extremidades inferiores. Por ejemplo, una persona que pierde parte de un pie recibe una prótesis parcial de pie y un entrenamiento bastante habitual sobre cómo usarla y recuperar la movilidad. El principal objetivo de la mayoría de las amputaciones de miembros inferiores es que la persona vuelva a caminar.

Pero en los niveles de cadera y pelvis, tenemos que pensar en un progreso paso a paso. Es especialmente importante que lo que una persona tiene que saber ―como las destrezas básicas― se aprenda siguiendo una secuencia específica. Tratar de aprender el segundo paso antes que el primero suele conducir al fracaso y a la frustración. Sería como intentar aprender algebra antes que aritmética.

La edad y los rigores a la hora de aprender a utilizar una prótesis para desarticulación de cadera o hemipelvectomía son factores importantes para determinar si una persona debe utilizar un dispositivo protésico a tiempo completo, a tiempo parcial o no usarlo. En la serie anterior sobre amputaciones transfemorales hacíamos hincapié en lo importante que es aprender y desarrollar “las tres destrezas básicas” ―desplazarse sin ayuda, levantarse de un asiento sin ayuda y caminar entre las barras paralelas o con un andador durante al menos 25 pies (7,5 metros)― antes de que su médico le recete una prótesis. Estas destrezas son incluso más importantes para las personas con desarticulación de cadera y con hemipelvectomía. No creo que haya ninguna posibilidad de aprender a utilizar una prótesis si la persona no domina primero estas destrezas tan esenciales.

El otro objetivo importante, aparte de caminar, es sentarse y mantener el equilibrio. Mantener el equilibrio cuando se está sentado es un verdadero problema, y la prótesis no facilita las cosas. Los cojines especiales pueden ayudar. Desgraciadamente, mucha gente con este tipo de amputación no se adapta nunca a la prótesis o la utiliza poco.

La importancia de una “elección activa”

La gente tiende a trabajar mucho en estos niveles de amputación para dominar el uso de la prótesis, y luego decide no utilizarla. A menudo regresan y me dicen: “Necesitaba saber que podía hacerlo para decidir no hacerlo”. No subestime lo importante que es saber que ha logrado realizar una tarea antes de abandonar. Si no se nos da la oportunidad de intentarlo, podemos frustrarnos y enojarnos. Es más fácil aceptar la decisión de no usar una prótesis cuando sabe que lo ha intentado de verdad y ha decidido no utilizarla. Se trata de una elección activa; no lo ha decidido porque nunca ha tenido la oportunidad de intentarlo o porque no podía dominarla.

Sin embargo, tener la oportunidad de utilizar una prótesis no es barato. Una prótesis para desarticulación de cadera puede costar entre $US 20.000 y $US 50.000, y una compañía de seguros puede pedir garantías de que el dinero se gastará adecuadamente y de que la persona utilizará la prótesis. Desgraciadamente, no existe una "bola de cristal" para predecirlo. A mucha gente le ha ido bien. A otros no. Una persona piensa: “Merezco la oportunidad de intentarlo”, pero es caro y no hay garantías de éxito. Comprendo las preocupaciones de las compañías de seguros pero ¿merece la pena gastar miles de dólares para dar una oportunidad a alguien? Personalmente, creo que sí.

Durante el ejercicio de mi profesión y en mi clínica, he visto cuatro situaciones comunes relacionadas con las prótesis para estos niveles de amputación. Algunas personas nunca reciben una prótesis y siempre se preguntan si podrían haber aprendido a usarla. No hay respuesta a esta pregunta: “¿Podría haberlo hecho?” Suelen estar enfadadas porque nadie les dio una oportunidad. Un segundo grupo de personas, aunque se les da la oportunidad, nunca aprenden a usar la prótesis con total seguridad o confianza. Aunque es frustrante, suelen alegrarse de haber tenido la oportunidad de intentarlo. Han aceptado que hay cosas en la vida que no podemos hacer bien. Un tercer grupo de personas son aquéllos que prueban la prótesis, la consiguen dominar pero luego deciden: "No es para mí". Esta es una elección activa, informada. Se sienten bien por haber tenido la oportunidad y haber podido elegir. Por ultimo, está el grupo de personas que todos imaginamos. Estas personas prueban una prótesis, la dominan y deciden que sea parte de sus vidas. Pero, en realidad, con este tipo de amputaciones, no es el desenlace más frecuente.

Debido a los retos que conlleva el uso de una prótesis, puede que la gente divida su vida entre los momentos en que realmente quieren utilizar una y los que no. Toman decisiones de forma activa sobre el uso de la prótesis. Se necesita comprensión y una actitud especiales para afrontar los problemas de una amputación a este grado de complejidad. Hablaremos más de estos problemas en la tercera parte.

“Nada puede evitar que un hombre con la actitud mental adecuada alcance su objetivo; nada en el mundo puede ayudar a un hombre con la actitud mental equivocada”.
- Thomas Jefferson

 

Actualizado en: 07/10/2011
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