por Douglas G. Smith, médico
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Traducción al español: The BilCom Group
inMotion Volume 17 · Issue 4 · July/August 2007: Notes From the Medical Director:
Upper-Limb Prosthetics: Part 2: Insights from those who have lost one arm
English Version is available in Library Catalog

Douglas Smith, MD“La vida es solamente este lugar, este momento y estas personas aquí y ahora”.
– Vincent Collins, artista

Si una prótesis de extremidad superior pudiera, verdaderamente, reemplazar la mano y el brazo humanos, el trabajo de los profesionales de la salud sería fácil. Daríamos a las personas lo mismo que perdieron. Desgraciadamente, las prótesis solo pueden realizar una pequeña parte de los innumerables movimientos funcionales que nuestros brazos y manos efectúan automáticamente.

Puesto que no podemos reemplazarlo todo, tratamos de proporcionar a las personas que sufrieron la pérdida (unilateral) de una extremidad superior los dispositivos que les ayudarán a hacer aquello que no pueden hacer con una sola mano. Es muy difícil realizar tareas con una sola mano; sin embargo, con entrenamiento, práctica y unas herramientas simples, muchas personas pueden aprender a hacer cosas increíbles con una mano. La prótesis se convierte en una gran ayuda para tareas que son difíciles de realizar con una mano, y una necesidad para tareas que, sencillamente, no pueden hacerse con una sola mano.

Las personas que han sufrido la pérdida de ambas extremidades superiores (bilateral) dependen casi totalmente de la tecnología protésica, de la ayuda de los demás o de ambas cosas. Sin prótesis, los amputados bilaterales de extremidad superior no pueden comer, abotonarse una camisa, teclear, asearse, ni cualquiera de las cosas que sí pueden hacerse con una sola mano. Encontrar la prótesis de extremidad superior adecuada para cada persona es extremadamente importante tanto para las personas cuya pérdida es unilateral como bilateral. No es tarea fácil, y las necesidades de las personas pueden cambiar con el tiempo e incluso en el transcurso del día.

Existe una gran variedad de dispositivos protésicos para extremidad superior, y sus formas y funciones varían tanto como las necesidades de las personas que los usan. Algunas prótesis parecen muy reales; otras tienen una tecnología tan avanzada que incluso parecen robots. Algunas prótesis no se mueven nada en absoluto; otras pueden ajustarse en posiciones específicas; y otras son mecánicas y están controladas por músculos, cables y resortes. Existen dispositivos protésicos que se activan con señales eléctricas y que funcionan con baterías y motores. También se está incrementando el uso de prótesis que combinan dispositivos mecánicos, eléctricos y de aspecto anatómico. A diferencia de antes, cuando las prótesis se podían clasificar fácilmente como pasivas, mecánicas o eléctricas, en la actualidad es difícil agrupar las prótesis de extremidad superior en categorías simples. A veces, es incluso imposible.

El cerebro, el cuerpo y el movimiento

Una forma de contrastar las diferencias entre los brazos y las manos que Dios nos dio y las prótesis de extremidad superior es comparando el limitado número de movimientos de una prótesis con el número casi infinito de posibles movimientos que pueden realizar nuestros brazos y manos. Los movimientos de las articulaciones pueden producirse simultánea y fácilmente, y el cerebro y el cuerpo trabajan conjuntamente a la perfección.

Cuando usted agarra una taza, no piensa conscientemente en cómo se extienden el hombro y el codo, o en cómo se gira el brazo, se abre la mano, se cierran los dedos alrededor de la taza, se dobla el codo y su mano acerca la bebida a la boca. Sencillamente, usted agarra la taza, bebe y la vuelve a dejar. El cerebro ordena a todas las partes del brazo, desde el hombro hasta la punta de los dedos, que trabajen en un movimiento continuo y fluido. Es algo preciso pero simple. Incluso podemos hacer dos cosas al mismo tiempo, como leer un libro o mirar la televisión.

Sin embargo, una persona con una prótesis por encima del codo debe aprender a pensar cómo funciona cada una de las articulaciones con el fin de lograr llevar a cabo la misma sencilla tarea. Cada movimiento realizado para levantar una taza y beber debe ser pensado concienzudamente:

Cada uno de los movimientos de las articulaciones protésicas debe realizarse en una secuencia específica. Después, la persona debe llevar a cabo otra secuencia de movimientos para dejar la taza. Y una persona con una amputación por encima del codo debe mirar la taza constantemente porque, sin un codo natural, no podemos guiar correctamente la mano hacia la taza y levantarla sin mantener contacto visual con ella. Comparado con nuestra destreza natural, el uso de una prótesis de extremidad superior puede ser difícil y requerir mucho tiempo.

Perfiles: personas que han perdido un brazo

Existe una enorme diferencia entre los diversos “modelos y marcas” de prótesis de extremidad superior porque existen muchas clases de personas con necesidades únicas. Reconocer las diferencias en las necesidades protésicas de las personas hace que sea muy importante elegir y ajustar el dispositivo de extremidad superior adecuado.

Los dispositivos son importantes, pero lo que realmente importa son las personas que los usan. Dicen que una imagen vale más que mil palabras. Esperamos que los siguientes perfiles de usuarios de prótesis de extremidad superior ilustren las diversas necesidades protésicas. Y, como dicen en las películas: cualquier parecido de los personajes, hechos o lugares descritos aquí con personas, hechos o lugares reales es pura coincidencia.

Typical, below-elbow myoeletric prosthesis.

Típica prótesis mioeléctrica por debajo del codo

Bob: pérdida de extremidad por debajo del codo

Bob, de 43 años, vive en una comunidad rural. Perdió el brazo derecho por debajo del codo en un accidente con una cinta transportadora. Logró recuperarse y rehabilitarse, y volvió a trabajar. Además, fue elegido para formar parte del consejo municipal.

Bob conserva el hombro y el codo, que se mueven fácilmente para realizar una gran variedad de movimientos que posicionan y rotan el muñón (antebrazo). Puede colocar fácilmente el extremo de la prótesis donde quiere. Su principal necesidad protésica es abrir y cerrar la mano artificial.

Le resulta útil contar con varios dispositivos protésicos. Prefiere llevar una mano pasiva y de aspecto anatómico a las reuniones del consejo o cuando aparece en público. El dispositivo de silicona y pintado a mano luce muy natural. Prefiere usarlo cuando no quiere llamar la atención por la pérdida de su mano. Pero no lo lleva a menudo porque no quiere que se ensucie. Es mucho más fácil lavar la mano natural. ¿No es increíble cuán fácil es lavar nuestra piel, en comparación con las cosas fabricadas?

Para trabajar en la fábrica, Bob utiliza un encaje duro tradicional, una prótesis mecánica con cable y un gancho doble que funciona de manera relativamente simple. El cable va de la prótesis hacia el muñón y pasa por detrás de la espalda hasta un arnés situado en el otro hombro. Cuando mueve los hombros hacia adelante, se amplía la distancia entre los omóplatos y el cable se estira varias pulgadas, abriendo el gancho contra los resortes o bandas elásticas. Cuando relaja los hombros, el cable se afloja y los resortes o bandas elásticas cierran el dispositivo. Bob puede ajustar la tensión del cable para abrir y cerrar el gancho rápida o lentamente. Esta clase de prótesis se denomina sistema estándar de control corporal o mecánico para niveles de amputación por debajo del codo. Esta tecnología, desarrollada durante la Primera y la Segunda Guerras Mundiales, ha sobrevivido porque es simple, funcional y duradera… y porque funciona.

En casa, no quiere usar el mismo dispositivo que utiliza en el trabajo, que se ensucia, entonces lo cambia por una prótesis mioeléctrica para las tareas domésticas que no puede llevar a cabo con una sola mano o con la extremidad de apariencia real pero pasiva. El dispositivo mioeléctrico es muy complejo. Un sensor ubicado sobre los músculos frontales del antebrazo (muñón) detecta la orden que el cerebro envía a esos músculos para que se activen (contraigan) como si estuvieran cerrando la mano. Luego, el sensor envía una señal a la batería y al motor, y tira de un cable que hace que la mano se cierre. Para soltar lo que agarró, el cerebro de Bob ordena a los músculos posteriores del antebrazo que se activen, el sensor lee la señal y la envía a la batería y al motor para que relaje el cable y abra la mano. Es magnífico para casi todo, excepto para lavar los platos. “¡No puede mojarse!”, dice Bob. “Pero sí puedes secarlos”, contesta su esposa.

Body-powered, mechanical below-elbow prosthesis.

Prótesis por debajo del codo, mecánica y con control corporal

Ted: pérdida de extremidad por encima del codo

Ted, de 73 años, perdió el brazo por encima del codo en la Guerra de Corea.Por haber perdido el codo, sus necesidades protésicas son más complejas que las de Bob. Ted puede usar el hombro, pero necesita doblar y extender el codo protésico, rotar el antebrazo, y abrir y cerrar la mano artificial.Como todos los amputados por encima del codo, Ted tiene que controlar mental y físicamente tres tareas secuenciales (codo, rotación, mano), a diferencia de Bob, cuya tarea protésica se reduce a abrir y cerrar la mano.

La primera prótesis de Ted era un dispositivo mecánico con control corporal.Utilizaba un sistema de cable similar al de Bob, con un arnés en el otro hombro, para doblar y extender el codo.El codo se doblaba cuando movía los hombros hacia adelante, tirando del cable.Ted presionaba con el mentón un botón situado en el encaje para bloquear el codo en la posición que quería. Una vez bloqueado el cable, presionaba nuevamente el botón para que el cable operara la mano artificial.Sin duda, el dispositivo era útil, pero puesto que el codo y la mano funcionaban con el mismo cable, no podían trabajar juntos a la misma vez.Ted debía presionar el botón una y otra vez para cambiar los modos entre el codo y la mano.Los movimientos de su mano y brazo protésicos eran secuenciales y carecían de gracia. Definitivamente, no eran fluidos ni simultáneos, y eso le molestaba.

Debido a su avanzada edad y a un poco de desgaste, Ted lleva ahora un dispositivo híbrido con componentes mecánicos y eléctricos.Utiliza el cable para doblar el codo y deja que la gravedad lo extienda.Puede bloquear el codo.Un sensor mioeléctrico recibe las señales del muñón (bíceps) para cerrar la mano, y del tríceps para abrirla.Hacer esto requiere un poco de gimnasia mental.Ted piensa: “Se activa el bíceps, se cierra la mano; se activa el tríceps, se abre la mano”.Un sistema de cable mecánico opera el codo protésico, y las señales eléctricas del sensor hacen funcionar la mano.Para usar este tipo de dispositivo, se requiere mucha paciencia, un nuevo aprendizaje y práctica para aprender a usarlo, pero Ted siente que le ofrece más opciones funcionales. 

Las personas con amputaciones por encima del codo suelen ver las prótesis de manera diferente que las personas con amputaciones por debajo del codo.Los amputados por debajo del codo pueden considerar más conveniente cambiar de dispositivo porque les preocupa más, desde el punto de vista protésico, abrir y cerrar la mano.Pero, puesto que las personas con amputaciones por encima del codo, de hombro o bilaterales tienen que realizar diversas tareas protésicas, tienden a buscar un dispositivo que funcione mejor para ellos y usar siempre el mismo.Cuando el Departamento de Asuntos Veteranos de los EE. UU. ofreció a Ted un dispositivo de apariencia real pero pasivo, similar al de Bob, lo rechazó.Sencillamente, considera que no lo necesita.Ted, al igual que muchos amputados por encima del codo, suele pasar largos períodos de tiempo sin llevar la prótesis.El dispositivo es pesado y puede ser molesto.Le resulta reconfortante tener el muñón al aire.

Ted ha desarrollado increíbles destrezas con una mano, pero aún así necesita su prótesis para tareas que no puede llevar a cabo segura y cómodamente con una sola mano.No lleva el dispositivo 16 horas al día, como hacen Bob y muchos otros amputados por debajo del codo; algunos días ni siquiera lo usa.Sin embargo, si no tuviera la prótesis cuando la necesita, Ted estaría desolado.Solemos juzgar el éxito de una prótesis por debajo del codo según el número de horas de uso diario, y no es raro que los amputados por debajo del codo lleven un dispositivo todo el día, todos los días.Pero puede que muchos amputados por encima del codo solamente lleven la prótesis en determinados días, para determinadas tareas, durante solo unas pocas horas al día… o incluso menos.

Example of hybrid above-elbow prosthesis.

Ejemplo de prótesis híbrida por encima del codo.

Carol: pérdida a nivel del hombro

Carol, de 35 años, es una agente inmobiliaria que sufrió una amputación de hombro como consecuencia de un cáncer.No tiene muñón sobre el que colocar el encaje.La prótesis de Carol es una combinación de dispositivo mecánico y eléctrico.El encaje envuelve parte de su torso y se conecta con un arnés que tiene colocado alrededor de las costillas del otro lado para proporcionar suspensión.Como consecuencia, es pesado y voluminoso.Su hombro protésico es una bisagra que puede bloquearse en 35 posiciones.Carol utiliza el mentón para presionar un botón situado en el hombro protésico que lo bloquea en la posición que ella quiere, y repite la acción cuando quiere desbloquear el hombro y volver a bloquearlo.

Al igual que Ted, Carol también necesita un dispositivo que doble y extienda el codo, que gire el antebrazo y que abra y cierre la mano.Pero, puesto que ya no tiene bíceps ni tríceps, es una tarea muy compleja.Ninguna de las prótesis que se encuentran en el mercado se acerca siquiera a la posibilidad de mover todas las articulaciones con los mismos movimientos espontáneos y fluidos de un brazo y un hombro naturales.Carol, al igual que todos los amputados de hombro, debe activar las articulaciones protésicas una a una, empezando por la más cercana al sitio de la amputación hasta llegar a la más alejada. Mueve el muñón (hombro) hacia adelante, hacia atrás y hacia arriba para presionar los interruptores ubicados en varios puntos de contacto situados en el interior del encaje, y que activan una batería y un motor que operan las articulaciones de la prótesis.Presiona un interruptor en la parte frontal del encaje del hombro para doblar el codo, y otro en la parte posterior del encaje para extender el codo.Presiona otro botón para bloquear el codo.Después, Carol toca el mismo interruptor de avance para rotar el brazo con la mano orientada hacia abajo (pronación) o el interruptor posterior para rotar el brazo con la palma orientada hacia arriba (supinación).Presiona ese mismo botón para hacer que el dispositivo cambie nuevamente de modo, y utiliza el mismo interruptor de avance para cerrar la mano de apariencia anatómica, y el interruptor posterior para abrirla.

Requiere mucho tiempo y es muy complejo tener que establecer primero una posición para el hombro y luego bloquearla, establecer una para el codo y luego bloquearla, establecer una para la rotación y luego bloquearla, y, finalmente, abrir y cerrar la mano.

No debería extrañarnos demasiado que la mayoría de los amputados de hombro se frustren y decidan no usar la prótesis más que cuando tienen que hacerlo.

Carol, al igual que casi todos los amputados de hombro, utiliza la prótesis solo a veces.Le preocupa la forma de su núcleo corporal y cómo le queda la ropa, especialmente cuando tiene que mostrar casas y otras propiedades a posibles compradores. Dice que el escote, el hombro y la pared torácica no se ven simétricos, y que las camisas, las chaquetas y los abrigos no le quedan bien.En lugar de la prótesis, suele usar una funda para el hombro para que la ropa le quede mejor, y así no siente que la camisa o el abrigo se le caen del lado amputado.

Cables, baterías y motores… ¡Dios mío!

Espero que estos perfiles ayuden a demostrar cómo difieren las personas con dismetría unilateral y cómo varían, además, sus necesidades protésicas.También espero que estas historias ayuden a aclarar por qué una clase de dispositivo no es adecuado para todos, por qué una persona puede decidir usar distintos dispositivos a lo largo del día, y por qué las prótesis son tan útiles aunque no se utilicen continuamente.

Los dispositivos descritos tienen aspectos, segmentos de movimiento y fuentes de energía (activadores) completamente diferentes para mover y controlar la cantidad de movimiento.Algunos dispositivos se denominan pasivos”: algo o alguien más mueve los músculos.Otros son “activos”: usted mismo mueve los músculos para operar el dispositivo.Algún día, tendremos sistemas que se conectarán directamente a un nervio, o incluso al cerebro, y estarán controlados por impulsos nerviosos.La mayoría de los sistemas eléctricos actuales utilizan motores tradicionales, pero en el futuro no utilizaremos motores tal como los entendemos hoy día.En lugar de motores que giran, los investigadores están desarrollando músculos artificiales con fibras que se entrelazan y acortan cuando reciben una corriente eléctrica, y que se alargan cuando la corriente se detiene;también utilizan combustibles como el peróxido, aunque siguen necesitando algunos sistemas eléctricos y microprocesadores.

Crystal ballAsí como quienes desarrollaron sistemas de cable mecánicos a comienzos del siglo XX solo podían imaginar adonde nos llevarían los avances en la tecnología, nuestra actual bola de cristal de alta tecnología apenas está comenzando a darnos una idea de lo que el futuro nos depara en cuanto a desarrollos protésicos.Mirando al futuro más inmediato, nuestro próximo artículo destacará las necesidades de los amputados bilaterales de extremidad superior y analizará cómo las transferencias nerviosas y la reenervación muscular dirigida se están convirtiendo en el primer paso hacia una mejor conexión entre el cerebro y los dispositivos protésicos.

“Me interesa el futuro porque es allí donde voy a pasar el resto de mi vida”.
– Charles F. Kettering, inventor

Actualizado en: 07/27/2011
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