por Gerald Stark, protésico titulado, miembro de la FAAOP (Academia Estadounidense de Ortésicos y Protésicos) y director del Servicio Educativo y Técnico de Fillauer, Inc.
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inMotion Volume 9 · Issue 1 · January/February 1999: Prosthetic Primer: Game Plan for the Right Fit - English Version is available in Library Catalog

El amputado y el protésico: un equipo a medida

El objetivo de cualquier protésico o amputado es obtener una prótesis que se ajuste sin problemas y desempeñe bien su función. Sin embargo, esto exige una colaboración entre ambas partes donde la comunicación es el instrumento más importante. Un protésico es tan bueno como lo es la información que recibe del usuario de la prótesis. Sin la constante aportación y participación del cliente, el protésico no puede mejorar la función y la comodidad. Un obstáculo para la comunicación puede ser que al usuario de la prótesis le dé demasiada vergüenza hacer preguntas o proporcionar información. El nuevo cliente también se encuentra en una situación de desventaja porque el proceso de fijación de la prótesis es relativamente desconocido y es posible no sepa qué tipo de información dar o cuándo hacerlo. El reto del protésico, a su vez, es proporcionar atención individual a cada paciente y escuchar atentamente cuáles son los objetivos y deseos del paciente. Desgraciadamente, puesto que a veces el proceso de fijación puede convertirse en algo rutinario, es posible que incluso un clínico con las mejores intenciones no dedique suficiente tiempo a explicar con detalle cada paso.

Esperamos que este artículo pueda servir de guía durante el proceso de fijación. Se describe cada paso importante en líneas generales. Por supuesto, cada ajuste es diferente y puede que haya que añadir o reorganizar varios procesos o pasos. Esperamos que las personas con amputaciones puedan utilizar esta guía para participar más en el proceso y ser buenos colaboradores.

Evaluación

La entrevista y el reconocimiento médico inicial entre el protésico y la persona amputada se denomina “evaluación”. Este paso es sumamente importante, aunque se suele acelerar. Es importante evaluar exhaustivamente a la persona, establecer unos objetivos funcionales y explicarle el procedimiento previsto. La persona con amputación debe entender que es muy importante contarle al protésico todas sus expectativas personales y profesionales. Éste es el momento adecuado para resolver cuestiones económicas, preguntar sobre los nuevos dispositivos y hablar de las preocupaciones personales. El protésico debe realizar preguntas clave sobre problemas vasculares, enfermedades cardíacas, diabetes, alergias, uso de medicamentos y otras cuestiones de salud que pueden influir en el uso de la prótesis.

Si ésta es la primera vez que la persona ha trabajado con este protésico, también es el momento adecuado para hablar de la experiencia que el protésico tiene con el tipo de prótesis recomendada. ¿Cuántas fabrica al año? ¿Cuán eficaces son sus prótesis? ¿Alguna persona a la que haya elaborado una prótesis estaría dispuesta a hablar del ajuste y posterior uso de su prótesis? ¿Qué tipo de garantía ofrecerá el protésico de una buena terminación de la extremidad recomendada? ¿Cuánto puede que pague el seguro y cuánto se espera que pague el paciente de su propio bolsillo? Es mucho mejor que le respondan estas preguntas al principio que estar en desacuerdo más adelante. Solo se trata de proteger al consumidor.

Después, el protésico evalúa las posibilidades que ofrece la extremidad residual y explica si los objetivos son realistas y cómo pueden lograrse. La familia puede estar presente para ofrecer apoyo y ayudar a la comunicación. Puede que su presencia sea obligatoria si va a estar ayudando al paciente de alguna manera. En la evaluación, el protésico hará varias preguntas, examinará la extremidad residual y comenzará a desarrollar un plan para adaptar la prótesis. Dicho plan incluye los pasos necesarios para la fijación, los componentes protésicos y otras cuestiones relacionadas con el manejo de la prótesis. Es imprescindible que al finalizar la evaluación, la persona (o un familiar) conozca detalladamente el plan para la fijación de la prótesis. El plan describe y se centra en el proceso para que el clínico y el paciente colaboren. El proceso de fijación sólo puede comenzar tras la entrevista, tras establecer y acordar unos objetivos claros.

Una vez finalizada la entrevista, comienza el examen físico de la evaluación. Primero se examina detenidamente el color, la temperatura, la sensibilidad, la anatomía ósea, el tejido blando y las dimensiones de la extremidad residual. El estado de la piel es muy importante para el protésico puesto que actúa como conexión anatómica con el encaje. La piel protege, disminuye la fricción y proporciona una respuesta sensorial. Si alguno de estos factores no es satisfactorio, el protésico debe utilizar materiales apropiados para el encaje que protejan la extremidad residual. Esto es decisivo para fijar el nuevo encaje. Si la piel se daña o deteriora, la persona no podrá llevar prótesis hasta que la piel cicatrice.

Un protésico experimentado y observador puede saber mucho de la extremidad con solo ver el color de la piel. La piel pigmentada suele ser más resistente y tolerar más peso, mientras que la piel traslúcida es más delicada y propensa a la abrasión. Una piel rojiza y caliente indica un buen flujo sanguíneo; mientras que la piel fría, pálida y/o amarillenta es indicio de un mal flujo sanguíneo, puede agrietarse y necesitar mucho tiempo para cicatrizar. Un buen protésico examina la extremidad detenidamente y simula cargar peso sobre ella para buscar cualquier sensibilidad nerviosa o anomalía cutánea que pueda afectar a la fijación. El reconocimiento médico es necesario porque la persona debe soportar peso sobre una piel que no está hecha para ello. Puesto que el extremo de la extremidad no puede soportar todo el peso de la persona, otras zonas laterales, frontales y traseras de la extremidad deben compartir la carga. También se debe examinar la elasticidad y el grosor de la piel. El tejido cicatricial (sobre todo de injertos y granulación) carece de elasticidad y puede adherirse a los huesos ubicados debajo. Si la piel no puede moverse y está fija al hueso, puede excoriarse rápidamente debido a la transferencia de peso y al esfuerzo cortante. La piel que cuenta con una capa adiposa subcutánea moderada y un buen músculo protege y reduce el esfuerzo cortante, mientras que la piel fina y brillante puede necesitar protección exterior y/o reducción del esfuerzo cortante.

Después, el protésico examinará la anatomía esquelética subyacente, que se utiliza como soporte mecánico para mantenerse en pie y caminar. Las prominencias óseas que se encuentran justo debajo de la piel necesitan ser marcadas para la reducción. Las zonas que toleran carga pueden utilizarse para la transferencia de peso. Se deben localizar y proteger los nervios sensitivos y los neuromas para evitar una posible carga sobre ellos y malestar. También debe examinarse la musculatura de la extremidad residual, así como de la zona situada por encima de ella. Para ver si algún bulto muscular modifica la forma general de la extremidad, se contrae la musculatura del miembro residual. La fuerza de los músculos situados por encima de la articulación es decisiva a la hora de elegir los componentes. Puede que los músculos más débiles necesiten componentes que proporcionan estabilidad mientras que los músculos más fuertes pueden tolerar componentes que maximizan la funcionalidad.

Tras la inspección visual, el protésico mide la extremidad residual. Se mide y anota la longitud, los contornos, las dimensiones de la articulación, la amplitud de movimiento, el número de calzado y otro tipo de información. Un buen protésico se toma su tiempo para medir bien y puede que repita el procedimiento varias veces.

Toma de impresión

La fabricación del encaje es uno de los pasos más importantes cuando se elabora la prótesis. La geometría del encaje no solo dicta el bienestar, sino que también debe proporcionar soporte y la superficie necesaria para realizar la transferencia de peso. El encaje debe transferir el peso del cuerpo a las zonas de carga y proporcionar suficiente espacio para las partes óseas y sensibles. El encaje no se adapta perfectamente a la forma de la extremidad residual porque hay que realizar modificaciones especiales para permitir la carga y descarga.

La elaboración del encaje o de la superficie de contacto del encaje comienza con la toma de impresión de la extremidad residual, que suele hacerse con vendas de yeso, como las utilizadas para las fracturas. La diferencia está en que el molde protésico no se adapta al contorno de la extremidad, sino que se modifica a propósito para que haga presión en las zonas que toleran carga y reduzca presión en las zonas que no la toleran. El molde se hace de diversas maneras dependiendo del nivel de amputación. Primero se coloca una prenda o un calcetín para moldes en la extremidad residual y se delimitan los huesos prominentes y las zonas sensibles con una pluma. Cuando se haga el molde, estas marcas se imprimirán en el modelo de yeso y ayudarán a la modificación del mismo. Normalmente se aplica un panel o una banda ancha de férula de yeso para reproducir las prominencias óseas y/o la geometría de la articulación. El resto de la extremidad se envuelve con vendas de yeso y el protésico moldea el yeso presionando ligeramente en las zonas de carga. Se retira el molde de yeso con cuidado y se identifica con un nombre y un número. En este momento, el molde de yeso se denomina molde negativo o molde, puesto que se utiliza para elaborar un molde positivo.

Modificación

Para preparar el molde antes de rellenarlo, se aplica en abundancia polvos o una solución jabonosa. Después se mezcla el yeso y se vierte en el molde, que se sujeta con arena o con un utillaje de sujeción. Se coloca un tubo metálico en el yeso para que el molde se sujete con facilidad. Una vez que el yeso se endurece, se retira y queda un molde positivo de la extremidad con las marcas realizadas en tinta. El protésico altera o “modifica” o rectifica el molde utilizando estas marcas. Comienza por comprobar las medidas y recalcar las marcas anatómicas. Con un raspador, se quita el yeso del molde en las zonas que toleran peso y se dejan intactas las zonas óseas y sensibles. Puesto que el tejido blando queda comprimido en el interior del encaje, se quita más yeso si la extremidad residual es lo suficientemente carnosa como para garantizar una fijación ajustada. Después, se mezcla y añade un poco más de yeso con una pequeña espátula en las zonas óseas o sensibles marcadas durante el enyesado. Aplicados sobre el molde, estos añadidos crean zonas de “alivio” que reducen la presión sobre las zonas óseas en el interior del encaje.

Esta especie de proceso artístico de toma de impresión y rectificación de un molde requiere práctica por parte del protésico y es necesario realizar una continua autoevaluación en cuanto a la presión aplicada, la ubicación de la zona de alivio y la homogeneidad global. Actualmente, se toman y modifican impresiones con programas informáticos especiales. Se denominan CAD-CAM (Diseño Asistido por Computadora-Fabricación Asistida por Computadora). Aunque el CAD-CAM presenta ventajas inmejorables con respecto a rapidez, no hay garantía de que el encaje informatizado se ajuste mejor que el fabricado a mano. Tanto el enyesado a mano como las imágenes CAD-CAM con posterior modificación del molde requieren de una gran habilidad por parte del clínico para obtener excelentes resultados de forma sistemática.

Encaje de prueba

A partir del molde modificado de la extremidad residual se suele elaborar un encaje de prueba transparente. Utilizado como dispositivo de ensayo, el encaje de prueba proporciona al protésico y al amputado la oportunidad de probar y modificar el encaje antes de que esté terminado. Se calienta un material termoplástico en el horno, se hace flexible y se moldea al vacío en el molde. Después, el plástico se enfría y se separa del molde de yeso rompiendo o picando el yeso interior del encaje de prueba con un cincel. Después, se recorta el encaje de prueba y se instala en un dispositivo de fijación que ayuda al protésico a orientar el pie durante la alineación. Es sumamente importante que, en este momento, la persona sea muy crítica sobre la comodidad del ajuste porque es fácil realizar cambios en la fase del encaje de prueba. Si alguna zona está muy apretada, simplemente se calienta y se vuelve a moldear. Esto es muy importante en las zonas donde el encaje funciona como sistema de suspensión de la prótesis. Puede que sea necesario elaborar un cierto número de encajes de prueba porque es de vital importancia que el ajuste sea de una calidad excelente. Es sumamente importante para la persona y para el protésico que esta fase transcurra sin prisa y se realicen críticas para así poder garantizar el posterior éxito del ajuste. Ésta también es una de las partes más difíciles para la persona recientemente amputada porque no sabe qué sensaciones debe tener con la prótesis.

Selección de componentes y ensamblaje

Basándose en las conversaciones entre paciente y protésico, se elige el resto de los componentes que forman la extremidad. Se seleccionan las articulaciones necesarias, incluyendo la cadera, la rodilla y el tobillo, para cubrir las diversas necesidades de la persona. Otros componentes como los rotadores, los absorbentes de torsión y los pies se eligen según las necesidades y deseos de la persona. Éste ha de ser un trabajo de equipo en el que el protésico proporcione toda la información disponible sobre las opciones existentes y el amputado considere sus necesidades abiertamente. Tras elegir los componentes, se ensambla la prótesis conectando los diversos componentes al encaje y a la extremidad. En el ensamblaje se regula la alineación provisional, la longitud, la rotación y otras cuestiones anatómicas. Éstas necesitarán ajustarse más adelante cuando se haya terminado la fijación final y el proceso de alineación.

Alineación estática y dinámica

Una vez se ajusta el encaje y se ensamblan los componentes, puede llevarse a cabo la alineación estática (para mantenerse en pie) y la dinámica (para caminar). Este proceso puede incorporarse o no cuando se ajusta el encaje de prueba. El protésico alinea la prótesis “estáticamente” estando el paciente parado y se asegura de que el pie está totalmente apoyado en el suelo y el encaje no molesta. El protésico pedirá a la persona que se quite la prótesis varias veces para comprobar las marcas que el calcetín deja en la piel. El calcetín protésico dejará marcas en las zonas de carga y no marcará las zonas de descarga. Si se encuentra alguna marca de calcetín o rojeces en zonas que no deberían estar, habrá que calentar esa parte del encaje de prueba y presionar hacia afuera.

En la “alineación dinámica”, el paciente comienza a caminar entre las barras paralelas y el protésico evalúa el modo de andar. Es importante que el paciente y el protésico se pongan de acuerdo sobre cuál es el mejor patrón de marcha. El protésico inspecciona visualmente el modo de andar e intenta colocar el pie en una posición que minimice el gasto energético pero proporcione la estabilidad necesaria. Se pueden descargar muchas zonas sensibles con solo alinear el pie. Algunas personas se llevan la prótesis a casa para valorar la fijación y el funcionamiento, y para ajustar la alineación. Pueden ser necesarias varias alineaciones y un entrenamiento complementario para poder garantizar el mejor ajuste y función posibles. Este paso también debe incluir acciones tales como sentarse, inclinarse, agacharse y levantarse, subir escaleras, ponerse y quitarse los zapatos y otras actividades que quedarán muy afectadas por el ajuste y el uso de la prótesis.

Después, se rellena con yeso el encaje de prueba dentro de un dispositivo de fijación especial que reproduce la orientación de la extremidad tras la alineación dinámica. El encaje de prueba se corta y se fabrica el encaje final de láminas de plástico o material termoplástico. Se ensamblan el resto de los componentes y se lleva a cabo la alineación estática y dinámica final. Una vez completado el ajuste, se añade el revestimiento protector. Puede ser necesario realizar un ajuste complementario de la cadera, la rodilla y el tobillo porque el revestimiento protector puede alterar la función de las articulaciones de forma perceptible.

Entrega

Y llega el gran día de la entrega de la prótesis, aunque el proceso de fijación aún no ha acabado. La persona debe evaluar la prótesis tanto como le sea posible en el centro protésico para determinar si se han conseguido los objetivos funcionales. Es importante que estime si tiene la misma sensación con la prótesis que durante el proceso de fijación. Los comentarios del paciente no deben ignorarse aunque eso retrase el proceso de fijación. El tiempo extra dedicado a modificar el encaje y la alineación garantizará, a la larga, una fijación de gran calidad.

En este momento, el paciente puede beneficiarse de trabajar con un fisioterapeuta con experiencia que puede evaluarle y enseñarle a caminar mejor. Esto puede significar el fortalecimiento de los músculos, el aumento de la flexibilidad, un mejor equilibrio y un uso más eficaz de la prótesis.

Luego se dan las últimas instrucciones verbales y escritas para el mantenimiento, adaptación y limpieza de los componentes protésicos. El paciente debe hacer preguntas específicas, especialmente si la prótesis tiene nuevos componentes. El aspecto de la prótesis también debería ser evaluado junto a su funcionamiento general. El paciente debe preguntar si todos los componentes están asegurados y pedir copias de las garantías. Un consumidor bien informado toma notas e intenta prever posibles problemas con los componentes.

Cuando el paciente abandona el centro protésico, debe controlar su entusiasmo con una buena dosis de realismo. Los amputados con experiencia saben que lleva tiempo incluso acostumbrarse a un “ajuste perfecto”. Igual que cuando se ablandan unos zapatos nuevos, la nueva prótesis será distinta a la antigua y se necesitan una o dos semanas para adaptarse a ella. Para las personas recién amputadas, la nueva sensación de carga será otro reto más. Las citas médicas de control siempre son buenas para ajustar la prótesis en el período de adaptación inicial. Se debe tratar cualquier molestia. La presión general y uniforme o compresión que causa los calambres puede deberse a la transición del encaje y probablemente desaparecerá. Se debería informar inmediatamente al protésico de cualquier rojez localizada, dolor directo o malestar.

Si el protésico y el paciente tienen el compromiso mutuo de conseguir un buen ajuste e invertir juntos en el proceso, se puede obtener una fijación protésica de alto nivel. El precio es formación, participación y comunicación continua.

Actualizado en: 07/10/2011
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