Método de equipo para la rehabilitación del paciente amputado


Por Rick Bowers
2003 First Step - A Guide to Adapting to Limb Loss
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2003 First Step - A Guide for Adapting to Limb Loss (Cover)

En los últimos años, se han dado cambios drásticos -tanto positivos como negativos- en el campo de la medicina. Uno de esos cambios, sin embargo, parece estar perjudicando grave e innecesariamente a muchas personas con amputaciones, según afirman algunos destacados miembros de la comunidad protésica y fisioterapéutica. 

¿Cómo me adaptaré?

Muchas personas con amputaciones no están recibiendo los servicios médicos que necesitan y merecen, afirma Bella J. May (doctora en Educación, fisioterapeuta y miembro de la Asociación Estadounidense de Fisioterapia), aclamada educadora, investigadora, autora y fisioterapeuta (PT, por sus siglas en inglés).

Kevin Carroll, protésico titulado, vicepresidente del departamento de protésica de Hanger Orthopedic Group, explica el problema. "Tradicionalmente, tras una amputación, se remitía al paciente a un hospital de rehabilitación o una clínica para el tratamiento de personas con amputaciones, donde el médico responsable reunía a un equipo formado por un protésico, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y, quizás, un gestor de casos clínicos y un psicólogo. El médico lo organizaba todo y se aseguraba de que el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional participaran en el proceso; por lo general, los resultados eran buenos".

Eso ha cambiado y ahora los médicos se involucran cada vez menos, explica Robert Bedotto, ortésico y protésico titulado y fisioterapeuta. "Creo que los médicos están 'lavándose las manos' con los pacientes porque los hospitales sólo quieren deshacerse de ellos. Es decir, una persona amputada pasa dos días, si los pasa, ingresada en el hospital. El fisioterapeuta no puede ni ir a vendar adecuadamente el muñón. Atiendo a muchos pacientes que ya están preparados para llevar una prótesis temporal pero nadie les ha enseñado a vendar el miembro residual, nadie ha preparado la zona para la prótesis. Es como si hubiésemos dado un paso atrás. Cuando yo empezaba a trabajar de fisioterapeuta, solíamos tratar a los pacientes amputados en el centro de rehabilitación durante seis meses o más. Ahora, tienen suerte si les dan seis sesiones". 

Como resultado de esta falta de coordinación entre los médicos y la prisa que hay por dar de alta del hospital a los pacientes, el acceso de éstos al cuidado que necesitan, en el momento que lo necesitan, está llegando por partes y casi no existe un esfuerzo común para asegurar que se cubren todas las necesidades de rehabilitación de un paciente. Se necesita un nuevo "método de equipo" entre los proveedores de asistencia médica para asegurar que los pacientes tienen acceso a una rehabilitación completa. 

Una cuestión de dinero 

Parte del problema es la administración de los servicios médicos, argumenta Bedotto. Esta administración se ha encargado de todo y ha hecho que la parte empresarial de la medicina deje atrás el cuidado médico y eso ha perjudicado a los pacientes, afirma. "Creo que los médicos tienen que recuperar a sus pacientes".

May está de acuerdo en que es una cuestión de dinero. "La administración de los servicios médicos y las compañías de seguros desconocen las ventajas de la rehabilitación de personas con discapacidades crónicas, por lo que no autorizan los componentes y las prótesis de mejor calidad o el tipo de cuidado que los pacientes necesitan para volver a experimentar un estilo de vida productivo". 

El desconocimiento

En general, existen dos posibles situaciones para los pacientes y el resultado de la rehabilitación dependerá de cuál de los dos experimente el paciente.

"Si se trata de una persona joven a la que se ha realizado una amputación como resultado de un traumatismo, el cirujano será un cirujano ortopédico", explica May. "Estos cirujanos tienen una mejor formación en el campo del cuidado y la gestión protésica que otros cirujanos y saben más del proceso de rehabilitación protésica; así que si hay una clínica que lleve a cabo amputaciones en la zona, se asegurarán de que el paciente sea remitido a ella. Proporcionarán fisioterapia desde el principio, que es cuando debe realizarse.

"Por otro lado, una persona de mayor edad y que padezca diabetes tiene más probabilidades de ser amputada tras intentar salvarle la extremidad durante mucho tiempo; y si se lleva a cabo la amputación, será un cirujano vascular quien la realice o un cirujano con conocimiento de cirugía de amputaciones pero no de rehabilitación. Es posible que no se preocupen de esta persona y no la remitan a un centro de rehabilitación. La enviarán a casa; puede que el médico no le prescriba fisioterapia desde el principio; se pasará el tiempo en casa, sentada, hasta que el muñón se cure por completo y, en ese momento, cuatro o cinco meses después de la operación, el cirujano dirá: "Bueno, será mejor que vea a un protésico". 

En ese momento, puede que el paciente ya haya sufrido graves problemas como consecuencia de no haber recibido fisioterapia y haber permanecido inactivo durante tanto tiempo. Puede acabar con contracturas, pérdida de fuerza, edema y otro tipo de problemas. Además, puede que no se le haya preparado adecuadamente para el uso de la prótesis, que puede requerir del fortalecimiento de ciertos músculos. 

Para evitar estos problemas, "tanto el protésico como el fisioterapeuta querrán que el paciente se implique en el proceso antes de la cirugía o inmediatamente después", dice May. 

Establecimiento de relaciones de equipo

Educar a los cirujanos sobre la importancia de la participación de fisioterapeutas y protésicos tanto antes como inmediatamente después de la amputación es, quizás, el mejor método para asegurarse de que ambos participan en el proceso de rehabilitación desde el principio. Cuando los médicos comprenden la importancia del método de equipo en la rehabilitación de los amputados, dice May, la mayoría están dispuestos a remitir de forma oportuna al paciente a una clínica donde se practican amputaciones o a otros miembros del equipo médico y a realizar revisiones para asegurarse de que el paciente está cumpliendo el programa prescrito. "La mayoría de los médicos quieren lo mejor para sus pacientes", dice ella. "Muchos, simplemente, no saben qué es lo que hay disponible". 

También es necesario fomentar las relaciones entre los protésicos y los fisioterapeutas para asegurarse de que los pacientes alcanzan un alto grado de independencia, dice May. "Necesitamos aprender a trabajar mejor juntos, a comunicarnos mejor y a comprender de verdad la profesión de los demás miembros del equipo". 

El objetivo de May es educar a los protésicos sobre el papel y el nivel educativo del fisioterapeuta, algo que los protésicos suelen desconocer. Esto es importante porque el cirujano que realiza la amputación necesitará enviar al paciente a un protésico y, si el método de equipo no está coordinado por el médico, el protésico puede remitir al paciente al fisioterapeuta aunque, para entonces, será muy tarde para lograr una buena rehabilitación. Sin embargo, aunque el protésico puede remitir a los pacientes al fisioterapeuta, la mayoría de las compañías de seguros todavía requieren que sea el médico quién suspenda la terapia. 

Bedotto argumenta que aunque algunos protésicos se muestran reacios a que se espere que ellos remitan a pacientes al fisioterapeuta, deberían ver la situación desde otra perspectiva. "Si yo hago una prótesis, me importa todo lo que va a contribuir a que su funcionamiento sea un éxito, incluida la fisioterapia. Sería lo más profesional". 

May dice que debe ser algo recíproco. "Para trabajar de forma eficaz con el protésico, necesito estar en contacto con el protésico y no solo educarle sobre lo que yo hago; también tengo que saber cuáles son los problemas a los que ellos se enfrentan".

Carroll piensa igual y dice que siempre creyó que los fisioterapeutas completaban su trabajo. "Mis resultados son mejores cuando colaboro con fisioterapeutas que cuando no lo hago".

Él nos describe esta relación de cooperación. "El terapeuta me explicará que se podrían cambiar algunas cosas con la prótesis. Yo le hablaré de la dinámica de la prótesis y ellos me informarán sobre los aspectos fisiológicos del paciente a tratar, como el desajuste muscular. Ambos deberíamos, por lo tanto, saber bastante del campo de trabajo del otro". 

Carroll destaca otra forma en que los protésicos pueden ayudar a los pacientes a beneficiarse por completo de la terapia. Las personas con amputaciones, dice, van a fisioterapia porque quieren aprender a caminar, pero el fisioterapeuta comienza trabajando los músculos de la parte superior del cuerpo y otros músculos, y parece que no enfatiza el aprendizaje del modo de andar. Las personas con amputaciones no suelen entender que deben aprender a mantener el equilibrio antes de ser capaces de caminar adecuadamente y, a veces, dejan de acudir al fisioterapeuta porque creen que no sirve de nada. Carroll explica, sin embargo que la fisioterapia es muy importante y los pacientes que establecen una relación con su fisioterapeuta y continúan yendo a terapia mejoran mucho cuando tienen la prótesis. La labor del protésico, dice, es, por lo tanto, motivar continuamente a los pacientes a acudir a fisioterapia y a terapia ocupacional y hacerles comprender la importancia de ambas. 

A veces, dice, las personas con amputaciones no saben que tienen un problema cuando andan hasta que un par de años después, cuando comienza a dolerles la espalda y el cuerpo porque no han estado caminando de forma adecuada. Para evitar este tipo de problemas, Carroll recomienda a sus pacientes que vayan al fisioterapeuta una vez al año a pasar revisión. "Aquéllos que siguen yendo, caminan bastante bien; y los que no, son los que pierden movilidad con el paso de los años y comienzan a deteriorarse".

Carroll también hace hincapié en la participación del terapeuta ocupacional (OT, por sus siglas en inglés). "Creo que es importante que la terapia ocupacional también sea parte de la rehabilitación, sobre todo al principio, para enseñar a la persona a ponerse y quitarse la prótesis, a vestirse sola, a asearse y a ser capaz de hacer lo que necesita hacer en casa. Lograr que se trabaje en equipo recae sobre el médico, que debería realizar un seguimiento continuo del paciente". 

El médico, el protésico, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el paciente deben colaborar estrechamente, dice. De hecho, tanto Hanger como la Amputee Coalition, a través de su programa de asistencia médica, Health Care Providers, ofrecen seminarios por todo el país a miembros de equipos médicos para darles la oportunidad de conocerse y aprender sobre el trabajo de los demás. Además, los protésicos se ofrecen a dar ponencias en programas de fisioterapia e invitan a estudiantes de fisioterapia a visitar sus instalaciones para potenciar las relaciones. 

El liderazgo del equipo

Tal vez uno de los aspectos más importantes a la hora de desarrollar este método de equipo para conseguir la rehabilitación de la persona amputada es el paciente.

"El paciente debe ser el líder del equipo de rehabilitación", dice May. Ella argumenta que el resto de los miembros deben actuar como sus iguales pero con diferentes responsabilidades. "Cada uno de nosotros tiene su especialidad y área de especialización y tenemos que aportar nuestro conocimiento". Yo soy la experta en fisioterapia; por lo tanto, yo sé lo que la fisioterapia puede y no puede ofrecer". El protésico es el experto en prótesis y en componentes protésicos y es, por lo tanto, el más adecuado para seleccionar los componentes protésicos de mejor calidad". También sabe sobre las fuentes de financiamiento, dice, y qué componentes serán los más adecuados para alguien mayor y/o con sobrepeso, etc. 

Los consumidores necesitan darse cuenta de que su opinión es muy importante, dice. "Tienen derecho a exigir el grado de rehabilitación adecuado pero creo que, por timidez o por desconocimiento, a menudo, ni el paciente ni su familia dicen lo que piensan". 

Se trata de un problema muy común y debe esperarse que ocurra. Después de todo, la mayoría de los pacientes no han experimentado nunca una amputación. Saben poco o no saben nada sobre lo que necesitan. De hecho, Bedotto dice que ni siquiera suelen preguntar las garantías que se les ofrecen, qué ocurre si se rompe la prótesis o cuánto va a durar. "Desgraciadamente, muchos pacientes se sienten como ciudadanos de segunda clase y no se dan cuenta de que pueden cambiar las cosas. Lamentablemente, lo que suelen decir es: "Tengo que ir a donde dice mi seguro. Puede que no me ofrezcan el mejor cuidado pero es lo que me puedo permitir". Dice que los pacientes tienen que responsabilizarse de su propio cuidado médico, decir a los médicos lo que piensan y decir "Esto es lo que quiero". 

Es importante ofrecer alternativas a los pacientes, dice Bedetto, si van a ser los verdaderos líderes del equipo. "Obtener una prótesis es algo muy importante en sus vidas. Supone un gasto elevado para la compañía de seguros y, si hay pago compartido, el gasto puede ser bastante alto para los pacientes. Sin embargo, van a cualquiera". 

Él cree que resulta sorprendente que los consumidores sepan cómo elegir otro tipo de proveedores pero no sepan elegir a un médico o a un proveedor médico. "Actúan como si no fuese su dinero pero hoy se está pagando una buena prima a cambio de escasos cuidados médicos. Si quieren contratar a un fontanero o un electricista, van a averiguar lo que es necesario arreglar y el precio. Pedirán, al menos, tres presupuestos. Hay que hacer el mismo tipo de preguntas cuando se trata de atención médica". 

Si los médicos quieren hacer lo que es mejor para sus pacientes, dice Bedotto, deben hacer que sus pacientes visiten a dos o tres protésicos y decidan con quién creen que pueden trabajar. Ocurre lo mismo con el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. 

Al fin y al cabo, es cuestión de estar informado y por eso organizaciones imparciales como la Amputee Coalition son importantes a la hora de ayudar a que las personas con amputaciones se conviertan en líderes de su equipo médico, dice Bedotto. "A los pacientes se les bombardea con información, pero ese bombardeo viene de los fabricantes que quieren vender sus productos. Desgraciadamente, este tipo de información no debe proceder de los fabricantes. Debe llegarle al paciente de una fuente imparcial. Pueden ayudar la educación y las revistas de la Amputee Coalition inMotion y First Step, revistas de fisioterapia, revistas de ortésica y protésica y las revistas médicas". 

Poniéndolo fácil 

La compañía Benchmark Medical, Inc., es una de las que está facilitando el método de equipo. Al convertir 200 centros de fisioterapia de pacientes externos y 14 instalaciones de ortésica y protésica en una sola compañía, ha conseguido aunar esfuerzos para asegurar que los pacientes se benefician de las diferentes especialidades en rehabilitación.

"Somos una compañía musculoesquelética," dice Jim Alaimo, ortésico y protésico titulado y vicepresidente de servicios clínicos ortésicos y protésicos, "y el propósito de unificar nuestra compañía era el de proveer un mejor cuidado a las personas con amputaciones a través de una metodología combinada para la rehabilitación. Nuestro objetivo no solo ha sido el de evaluar las necesidades protésicas de los pacientes sino también el de evaluar sus necesidades fisioterapéuticas, de terapia ocupacional y otras". 

La compañía siente que no es adecuado proporcionar una prótesis a las personas con amputaciones sin asegurarse de que se les enseña a caminar y se les proporciona otro tipo de terapia complementaria, dice Alaimo. "Nuestro modelo busca cubrir lo necesario para la completa rehabilitación del paciente".

Desgraciadamente, este tipo de instalaciones, las clínicas donde se realizan amputaciones y otros tipos de asistencia coordinada no se hallan disponibles en muchas zonas, así que la búsqueda del resto de los miembros del equipo depende de los distintos profesionales -el médico, el protésico, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el paciente-. 

Descubrir qué es realmente la asistencia médica

"La asistencia médica implica cuidado", dice Bedotto. "La mayoría de las personas se dedican a esta profesión porque se preocupan y porque quieren cambiar las cosas". El propósito debería ser el de servir, cuidar y proporcionar a los pacientes el mejor cuidado posible, no solo dar de alta al paciente de la forma más rápida y barata posible.

El componente clave en asistencia médica, dice, debe ser la esperanza. "Es lo que solía ser la rehabilitación. Y creo que hemos perdido mucho de eso". Recuperar algo de esa esperanza es en lo que consiste el "método de equipo". Consiste en asegurarse que el profesional adecuado trata cada uno de los aspectos del problema del paciente en el momento adecuado. Lo importante es la completa rehabilitación del paciente.


Regreso al inicio Actualizado en : 31-dec-16
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