inMotion Volume 17 · Issue 4 · July/August 2007: Prosthetic Coverage: Ways to Lower Costs for Insurance Reasons
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Hoy en día, se dispone de una gran
variedad de componentes protésicos;
sin embargo, usted debería discutir los
pros y los contras con su protésico respecto
de lo que cubrirá su plan de seguros.
Las compañías de seguros son realmente buenas ahorrando dinero, o eso creemos nosotros los protésicos. Suelen poner límites bastante bajos a la cobertura protésica (productos y servicios que cubren). Estos límites suelen afectar a las características y a los componentes protésicos costosos que desean muchas personas. Una de las formas que tienen las compañías de seguros para mantener bajos sus costos es pidiéndoles a los pacientes pagos compartidos (gastos pagados de su propio bolsillo) altos.
Parece que las compañías de seguro “mandan” cuando se trata de pagar. Algunas piden a los protésicos que incluyan menos características de las que desea la persona. Si le ocurre esto, converse con su protésico sobre las formas de reducir los costos y mantener la calidad. Estos son algunos datos que debe saber y algunas cosas que puede hacer.
Códigos de facturación
La Explicación de Beneficios es un informe detallado de todos los servicios que su protésico factura a la compañía de seguros. Puede incluir 20 o más artículos (códigos de facturación). Para reducir los costos, pídale a su protésico que facture sólo los servicios que usted realmente necesita. Lea atentamente la Explicación de Beneficios para saber todos los artículos que el seguro cubre.
Un ajuste en lugar de dos
Las personas recién amputadas suelen tener dos ajustes. El primero es para una prótesis preparatoria (temporal), que dura pocos meses y luego es remplazada por una prótesis definitiva (permanente). La razón para estas dos prótesis es que el muñón se reduce cuando la inflamación (edema postoperatorio) disminuye después de la cirugía. La prótesis preparatoria ayuda al principio, pero después ya no encaja tan bien, y entonces necesita ser remplazada.
Los protésicos pueden ayudar a reducir los costos (de un 15 a un 30 por ciento), fijándole a la persona recién amputada una prótesis en vez de dos. Es decir, que la persona solo tendrá la prótesis definitiva. Los protésicos pueden remplazar la superficie de contacto (encaje) cuando la inflamación disminuye, y colocar, además, una funda de espuma. Existen más posibilidades de que las compañías de seguros paguen componentes protésicos adicionales para una prótesis definitiva (no preparatoria).
Pero existen problemas al fijar sólo una prótesis:
- No tendrá otra superficie de contacto (adicional).
- No sabrá con seguridad qué componentes colocar en la prótesis definitiva. En lugar de eso, usted y su protésico deberán decidir con anticipación qué componentes incluirán.
Cuando un paciente pierde volumen,
una superficie de contacto flexible
más gruesa se puede reemplazar
con un superficie flexible más delgada para evitar
el reemplazo total de la superficie de contacto.
Gráficos cortesía de Otto Bock HealthCare
Formas de reducir los costos de la superficie de contacto
La superficie de contacto es la parte más importante de toda prótesis. Puede ayudar a reducir los costos:
- Usando una funda más gruesa o más calcetines en lugar de una superficie de contacto flexible (que cuesta más). Pero eso significa que tendrá menos formas para ajustarla en caso de inflamación u otros cambios de volumen.
- Teniendo sólo uno o dos ajustes (evaluaciones) para revisar la superficie de contacto. Se cobrará un adicional cada vez que necesite un nuevo ajuste.
Un pie con almacenamiento de energía (izquierda),
combinado con una unidad de tobillo (derecha),
puede proporcionar función multiaxial (tobillo)
y energía de retracción similar a los de un pie más costoso.
Gráficos cortesía de Endolite.
Formas de reducir los costos de los pies protésicos
Existen muchas opciones de pies protésicos. Converse con el protésico sobre las características que más necesita:
- durabilidad (cuánto tiempo durará el pie);
- peso;
- función (uso);
- energía de retracción;
- flexibilidad (qué tan bien puede flexionarse el pie);
- pilones de impacto (pilones que amortiguan el impacto);
- adaptadores de torsión (partes del pilón que permiten la rotación controlada);
- mantenimiento (con qué frecuencia el pie puede romperse o necesitar reparación).
Los costos aumentan cuando se agregan más características. Algunas veces estas características ayudan mucho, como cuando un pie de fibra de carbono proporciona gran elasticidad para la energía de retracción y es ultraligero (pesa muy poco). Pero las características adicionales también pueden causar problemas. Por ejemplo, un pilón que amortigua el impacto y ayuda con la torsión también es pesado y puede necesitar un mantenimiento frecuente.
Las fundas cosméticas brindan un aspecto más real, pero son costosas, agregan más peso, y hacen más difíciles los ajustes. Un laminado a medida, con un tejido adquirido en una tienda, es una alternativa más liviana y económica.
Gráficos cortesía de Otto Bock HealthCare.
Formas de reducir los costos de rodillas protésicas
Existen tres tipos básicos:
- Rodillas con control de fricción. Son ideales para personas que caminan a una sola velocidad, como las que permanecen en casa la mayor parte del tiempo. Pero pocas personas escogen este tipo de rodilla. En lugar de éstas, la mayoría prefiere rodillas que les permitan caminar a más de una velocidad.
- Rodillas con control de fluido. Este tipo de rodilla suele ser una buena opción para las personas que caminan a distintas velocidades o que sienten que sus piernas no les están “siguiendo el ritmo”. El fluido ayuda a controlar la fase de oscilación al caminar (cuando la prótesis está en el aire). Existen muchos tipos de rodillas con control de fluido. Las opciones de características incluyen: ayudas de extensión, mecanismos de freno, sistemas de apoyo y flexión, pestillos y modos duales. Pero las características adicionales implican más gastos. Converse con su protésico sobre qué características necesita realmente y cuáles usará. Por ejemplo, muchas personas tienen un sistema de apoyo y flexión pero pocas lo usan, así que una de las formas de reducir los costos es no incluir esta característica.
- Rodillas con control de microprocesador. Este tipo de rodilla controla la oscilación y la postura, o simplemente la oscilación. La rodilla “piensa” y puede ser una buena opción para las personas con diferentes tipos de necesidades funcionales. Pero este tipo de rodilla cuesta mucho dinero y es posible que la compañía de seguros no la cubra. Si usted y su protésico deciden que una rodilla con microprocesador es la mejor opción, entonces quizás necesite explicar por escrito por qué es una necesidad médica que el seguro debería pagar.
Otros consejos
Usted y su protésico decidirán qué superficie de contacto, pie y rodilla le ayudarán más. Piense en la calidad, función y comodidad así como en el costo. Puede que, a veces, sienta que su compañía de seguros o su protésico no están siendo justos. Si es así, aquí le aconsejamos qué hacer:
- Asegúrese de que el protésico y la compañía de seguros están satisfaciendo sus necesidades. Usted paga por esos servicios y, por lo tanto, tiene voz en el asunto. Hágase cargo y diga lo que piensa para obtener lo que necesita.
- Investigue hasta encontrar una nueva compañía de seguros o un nuevo protésico, si siente que los que tiene no le son de mucha ayuda.
- Sepa que la Coalición de Amputados de América (Amputee Coalition, por sus siglas en inglés) está trabajando arduamente para asegurarse de que las compañías de seguros ofrezcan coberturas protésicas suficientes.
Sobre los autores
- Jason T. Kahle es ortoprotésico titulado y acreditado. Es el director del departamento de prótesis de extremidades inferiores de Westcoast Brace & Limb, en Tampa, Florida.
- M. Jason Highsmith es fisioterapeuta y protésico acreditado. Es profesor agregado en la Facultad de Fisioterapia y Rehabilitación de la Universidad de South Florida.
Lectura Fácil Traducido de Cómo aprovechar su prótesis al máximo
http://www.amputee-coalition.org/inmotion/jul_aug_07/getting_the_most_prosthesis.html
