Las personas amputadas que necesitan ortesis o prótesis (ortoprótesis) deben realizar muchas preguntas antes de contratar un seguro médico. Al realizar preguntas previas, se evitarán problemas posteriores. Los problemas surgen cuando el seguro no cubre (paga) ciertos dispositivos ortoprotésicos pero usted pensaba que sí lo haría, o cuando usted debe pagar todos los gastos de ortoprótesis y luego conseguir el reembolso (devolución de dichos gastos) de la compañía de seguros.

Si realiza muchas preguntas antes de contratar un seguro médico, ayudará a que se eviten problemas como estos. A continuación le sugerimos algunas preguntas que puede realizar.

 

“¿Los integrantes de la junta de revisión financiera son expertos en ortoprótesis?”

Muchas pólizas de seguros médicos cuentan con juntas de revisión financiera que deciden cuánto pagarán por ciertos servicios, como la ortoprótesis. Aunque los integrantes de las juntas de revisión financiera incluyan médicos y enfermeras, estas personas quizás no sean expertas en ortoprótesis. En lo que respecta a mi experiencia como protésico, he hablado con muchos integrantes de juntas de revisión financiera que parecen no entender bien las necesidades de las personas amputadas.

 

“¿La junta de revisión financiera incluye asesores en ortoprótesis?”

En mi opinión, los integrantes de las juntas de revisión financiera podrían beneficiarse de la inclusión de asesores en dicha disciplina. Estos asesores podrían ser útiles en muchos aspectos, como a la hora de imponer de tasas de reembolso realistas. Ahora, muchas compañías de seguros médicos establecen tasas anuales que son demasiado bajas. Por ejemplo, una compañía de seguros podría pagar sólo 2.000 dólares, o menos, al año en concepto de prótesis, ortesis y repuestos. Los que trabajamos en la elaboración de prótesis sabemos que esto no es suficiente para cubrir los costos.

 

“¿Cuál es la cobertura de reembolso anual y cómo se determina?”

Reembolso significa recuperar el dinero por los gastos que ya se han realizado. La mayoría de las compañías de seguros esperan que el cliente (usted) pague primero las facturas y después rellene los papeles para pedir el reembolso.

Conozco a muchos clientes que no pueden afrontar los gastos de su ortesis/prótesis. Por lo tanto, solicitan a su proveedor de servicios (como el protésico) que envíe la factura a la compañía de seguros y espere el cheque de reembolso. Esto se torna problemático cuando:

• El proveedor de servicios envía la factura a la compañía de seguros después de que se hayan brindado los servicios. Luego, la compañía de seguros determina (decide) cuál es la tasa de reembolso. A veces, esta tasa es mucho menor al monto facturado.
• Si la tasa de reembolso es inferior al costo de la ortesis/prótesis, el proveedor de servicios le pedirá al cliente que pague la diferencia. Muchos clientes se sorprenden cuando ven lo costoso que es. Los clientes me han dicho: “Si hubiese sabido que la compañía de seguros no iba a cubrir la suma total, no habría contratado estos servicios".

 

“¿Puede darme una estimación del monto del reembolso?”

Cuando las personas amputadas preguntan cuánto pagará la compañía de seguros por la ortesis/prótesis, puede que ésta responda: “Sí, claro. Cubrimos esos servicios”. Pero esta respuesta no es lo suficientemente buena.

En mi opinión, las compañías de seguros deberían brindar un presupuesto detallado que especifique cuánto pagarán por los servicios y dispositivos de ortoprótesis. Pero muchas compañías se niegan a hacerlo. En su lugar, dicen que el reembolso se determina sólo después de que la junta de revisión financiera evalúe la factura del cliente o del proveedor de servicios.

Sobre el autor

Raymond Francis es protésico titulado y acreditado con más de 40 años de experiencia en la industria ortoprotésica. Es el director protésico del Ohio Willow Wood.